Med at introducere nyere generationens lægemidler er det ofte så enkelt at vælge den rigtige HIV-kombinationsbehandling, som at vælge en daglig, all-in-one tablet sammenlignet med en anden daglig, all-in-one tablet. Og i de fleste nyligt behandlede patienter er det så simpelt som det – der kræver lidt mere end et par blodprøver og en grundig gennemgang af medicinsk historie for at finde ud af, hvilken lægemiddelkombination der vil fungere bedst for dig som individ. Det er dog ikke altid om at gøre det rigtige valg. Mens man har en alt-i-en-løsning som Atripla, kan Complera eller Genvoya helt sikkert gøre livet lettere fra et sammenhængende synspunkt, genetiske, kliniske eller endda personlige faktorer foreslår ofte alternative tilgange til terapi.
I sidste ende er målet med informeret behandling at individualisere terapi, så dine stoffer virker i så mange år som muligt med minimal bivirkninger og maksimal viral undertrykkelse (målt ved hiv-viral belastning). Det kræver at evaluere følgende behandlingsfaktorer:
Typer af stoffer, der foretrækkes i første-line-terapi.
Behandlingsretningslinjerne har ændret sig betydeligt i løbet af det seneste årti, idet de flyttede væk fra visse stoffer (eller klasser af stoffer), der vides at være mere toksiske eller at være mere tilbøjelige til at udvikle lægemiddelresistens.
I de nuværende amerikanske retningslinjer er der lagt større vægt på anvendelse af integrasehæmmere (ISTI’er) i førsteliniebehandling med fire af de seks foretrukne behandlinger, der indeholder ISTI-lægemidlerne darunavir (fundet i Triumeq og Tivicay), raltegravir (Isentress ) eller elvitegravir (fundet i Vitekta, Stribild og Genvoya).
Rationalet for den foretrukne status omfatter bedre tolerabilitet, færre behandlings bivirkninger og langt bedre resistensprofiler (hvilket betyder at de bedre er i stand til at overvinde enhver eksisterende præparat, som din virus kan have). Alle foretrukne terapier tages en gang om dagen, en anerkendelse af, at brugervenlighed er en vigtig faktor for at opretholde optimal behandlingshæmning.
Genetisk makeup af dit virus
Der er ikke sådan noget som en type HIV-virus. I løbet af HIV-terapi vil viruset gennemgå løbende mutationer, hvoraf nogle giver lægemiddelresistens. Da denne muterede virus er passeret fra person til person, modstanden er også bestået (en tilstand, der betegnes som overført eller erhvervet modstand).
Så mange som en ud af seks nyligt inficerede personer i USA vil opnå modstand over for mindst en klasse af HIV-lægemidler. Erhvervet multiklasse lægemiddelresistens er også almindelig.
For at sikre, at din første-line-behandling er i stand til at overvinde sådanne barrierer, udføres genetiske tests (almindeligvis benævnt genotyper) for at identificere hvilke mutationer din virus har, og om disse mutationer giver resistens. Drug selection er baseret på en omhyggelig analyse af de genotypiske resultater.
I ressourcebegrænsede indstillinger, hvor genotyping ikke udføres rutinemæssigt, er lægemiddelvalg baseret på en uddannet vurdering af (a) de kendte eller formodede resistente varianter inden for en bestemt geografisk region og (b) de tilgængelige lægemidler, der vides bedre for at overvinde sådan resistens.
Fysiologiske og psykologiske faktorer
Det er klart, at patientens overordnede helbred styrer, hvordan behandling er almindeligt foreskrevet hos personer med hiv.
Patientens immunstatus (målt ved CD4-tællingen) kan motivere brugen af et lægemiddel over det andet. Nogle medicinske tilstande kan også udelukke brugen af visse antiretrovirale midler, enten fordi lægemidlet kan forværre en eksisterende tilstand eller forårsage en ophobning af symptomer.
Blandt eksemplerne:
Brug af tenofovir er kontraindiceret hos personer med svær nyre (renal) dysfunktion, da det kan forårsage nyresvigt hos nogle patienter. En sådan tilstand kan udelukke anvendelsen af de tenofovirholdige lægemidler Viread, Truvada, Stribild, Complera og Atripla.
- Patienter med klinisk depression, angst, skizofreni, bipolar lidelse eller enhver anden alvorlig psykologisk / psykiatrisk tilstand kan advares om brugen af efavirenz, et lægemiddel, der er kendt for direkte at påvirke centralnervesystemet (forårsager levende drømme, koncentrationsproblemer og søvnforstyrrelser ). Enhver af disse tilstande kan udelukke brugen af Sustiva og det efavirenzholdige lægemiddel Atripla.
- Personer med kendt eller diagnosticeret nedsat leverfunktion (herunder dem med hepatitis) bør undgå eventuelle lægemidler, der kan forværre tilstanden. Dette skyldes stoffernes metabolisme i leveren, hvilket kan føre til opbygning af giftige kemikalier (en tilstand kendt som hepatotoksicitet). Anvendelsen af Aptivus (tipranavir) er kontraindiceret i sådanne tilfælde, ligesom et antal andre antiretrovirale midler i mere alvorlige manifestationer af leverdysfunktion.
- Narkotikainteraktioner
Narkotika-interaktioner er almindelige forekomster hos en patient på hiv-terapi, med nogle interaktioner, der kræver en ændring i dosis, og andre kræver afslutning af enten hiv eller associeret medicin.
En af de mest almindelige interaktioner involverer stoffer, der anvendes til behandling af tuberkulose (TB), med ikke mindre end 13 antiretrovirale lægemiddelmolekyler kontraindiceret til brug sammen med TB-lægemidlerne rifampin og rifapentin.
Tilsvarende bruges et dusin hiv-lægemidler sammen med nogle hepatitis C-lægemidler, hvor deres kombinerede anvendelse reducerer effektiviteten og resultaterne af en eller begge stoffer. Det samme gælder for lipidsænkende lægemidler Mevacor (lovastatin) og Zocor (simvastatin), som ikke bør tages sammen med mange af H.IV proteasehæmmerklassemedicin.
Mere overraskende, måske er over-the-counter urtemedicin St. John’s Wort kontraindiceret til brug sammen med alle HIV-medicin, da det vides at reducere lægemiddelkoncentrationen i blodbanen betydeligt.
Det er vigtigt altid at rådgive din læge om alle lægemidler, både foreskrevne og ikke-foreskrevne, at du tager regelmæssigt eller ej.
Livsstilsfaktorer og andre overvejelser
Informeret hiv-behandling tager højde for en persons livsstil og hvordan behandlingen kan påvirke denne livsstil negativt. Og ofte er det ikke et nemt opkald. Selv i de mest tilsyneladende "simple" tilfælde, hvor for eksempel uregelmæssigt skiftearbejde kan gøre neurologiske virkninger af efavirenz uacceptabel, bør der udvises ekstra forsigtighed for at sikre, at behandlingen er skræddersyet så meget til patientens velbefindende som at de kliniske resultater.
Kvinder i den fødedygtige alder bør f.eks. Rådes om risikoen for efavirenz på udvikling af foster og ordineret en alternativ terapi, hvis der er en mulig graviditet.
Ved ældre patienter, som som befolkning har større sandsynlighed for nedsat nyrefunktion, kan tenofovir udskiftes for at undgå potentialet for nyresvigt.
Patienter på metadonbehandling (anvendes til behandling af opioidafhængighed) kan også anbefales at undgå efavirenz, Viramune (nevirapin) og Kaletra (lopinavir / ritonavir), da de kan mindske effektiviteten af begge terapier. I samme ånde skal der tages hensyn til brugen af forenklede behandlingsmuligheder i en befolkning, hvor adhærens konsistens ofte er problematisk.
