Adventen af angioplastik og stenting har revolutioneret terapien af koronararteriesygdommen. I stedet for at tage en masse medicin til angina, og i stedet for at have større bypassoperation, kan en person med signifikante koronararterieplakker have ambulatorisk kateteriseringsprocedure, hvor blokering er dilateret med en ballon (angioplastik), og arterien holdes derefter Åben med en stent.
Stenting er blevet så rutinemæssigt og bekvemt, og før og efter billeder af den syge arterie er så slående (selv en typisk 5. grader ville blive imponeret), at fordelene ved denne procedure er intuitivt indlysende for både læge og patient. Således er mange, hvis ikke de fleste kardiologiske fremgangsmåder, næsten blevet stentbaserede.
En kaskade af problemer
Men under overfladen har brugen af angioplastik og stents altid skabt nye problemer, der kræver nye løsninger, som selv skaber nye problemer. Kaskade af problemløsning – problemløsning – problem har gået sådan:
I de tidlige dage blev angioplastik brugt alene. Pladen blev "smadret" med en ballon og åbner den blokerede arterie. Men det blev hurtigt klart, at en betydelig del af patienterne oplevede restenose – vævets genvækst som reaktion på angioplastikets trauma – som gradvist ville blokere arterien igen.
Stents (ekspanderbare metal mesh rør) blev udviklet til at holde arterien åben efter angioplasti og mindske restenose. De oprindelige blotte metalstenter (BMS) hjalp ganske lidt (reducerer risikoen for restenose med omkring halvdelen), men restenosincidenten forblev høj nok til at være besværlig. Så der blev udviklet stofeluerende stents (DES). Disse DES er overtrukket med et af de flere lægemidler, som inhiberer vævsvækst, og som følge heraf er problemet med restenose blevet minimeret.
Men med den udbredt anvendelse af DES blev problemet med sen stenttrombose genkendt. Stenttrombose, den pludselige og sædvanligvis katastrofale koagulering af kranspulsåren på stentstedet har altid været et problem i nogle uger eller måneder efter stentplacering. Risikoen for tidlig stenttrombose reduceres stærkt ved anvendelse af to antiplatelet lægemidler, der hæmmer koagulering (såkaldt "dobbelt-blodpladetapi" eller DAPT).
Men så
sent stent trombose – trombose, der forekom et år eller mere efter stentplacering – blev et indlysende problem med den udbredt anvendelse af DES. Mens forekomsten af sene stent-trombose forbliver ret lavt, skønnes at forekomme hos en ud af 200 – 300 patienter hvert år efter det første år – er det næsten altid en katastrofal begivenhed, der fører til død eller større hjerteskader. Risikoen for sen stenttrombose anses af nogle eksperter at være højere med DES end med BMS, sandsynligvis fordi lægemidlet, som hæmmer vævsvækst, efterlader stentens metal udsat for blodet og dermed potentielt udløser koagulering.
Læs om det igangværende problem med stenttrombose.
- På grund af truslen om sen trombose anbefales det nu, at DAPT fortsættes i mindst et år efter stentplacering. Men nye oplysninger, der kommer fra den nyligt offentliggjorte DAPT-undersøgelse (november 2014), får mange læger til at anbefale, at DAPT fortsættes i mindst 30 måneder efter stentplacering, og muligvis for evigt.
Desværre forårsager DAPT selv store problemer hos mange patienter. Patienter, der tager DAPT, er meget mere tilbøjelige til at få blødningsproblemer, hvoraf nogle kan være livstruende. Betydeligt traume (som en bilulykke), mens du tager DAPT, kan forårsage en moderat skade i dødelig tilstand.
Og det er næsten umuligt at kontrollere blødning under operationen hos en patient, der tager DAPT. Så næsten ingen kirurg vil operere på en patient, der tager disse lægemidler. Samtidig viser beviset, at hvis DAPT stoppes af en eller anden grund efter en stent – selv flere år efter at stenten er blevet placeret – er der en øjeblikkelig stigning i stenttrombosehændelsen.
Læs mere om DAPT.
- Så patienter efter at have modtaget en stent kan finde sig på et uholdbart sted. Deres kirurg kan insistere på, at de stopper deres DAPT, så de kan få deres galdeblære ud eller deres hofte udskiftes, og deres kardiologer må insistere på, at de aldrig stopper deres DAPT, uanset årsag.
Spørg det rigtige spørgsmål
For mange kardiologer begynder med "kendsgerningen", at stents er naturligvis valgbehandling, og så spørg, "På grund af at en stent er påkrævet, hvordan optimerer jeg min patients resultat?" Hvis du deltager i en moderne kardiologi konference, vil du finde forskellige eksperter låst i omstridte debatter om optimering af patienters resultater efter brugen af stents. Skal BMS bruges i stedet for DES efter alt? Er den nyeste generation af DES sikrere end tidligere generationer? Skal DAPT gives i 6 måneder, 12 måneder, 30 måneder, for evigt? Hvad med stentpatienter, der har blødningsproblemer, eller som har brug for kirurgi?
Hvis du er en patient med kranspulsår og din læge anbefaler en stent, skal du lægge stopskiltet og bede din læge om at revurdere hans / hendes forudsætning. I betragtning af de problemer og ubesvarede spørgsmål, der deltager i brugen af enhver stent, er en stent virkelig nødvendig? Er der andre behandlinger til rådighed, der kan anvendes, inden du tager stilling til en stent?
Hvis du har akut koronarsyndrom – ustabil angina eller et hjerteanfald – så er din læge næsten helt sikkert rigtig. Du er i betydelig øjeblikkelig fare på grund af en ustabil kranspulsåre, og angioplastik / stenting er meget sandsynligt den bedste tilgang til stabilisering af din hjertestatus.
Men hvis du kun "lider" af stabil angina, eller hvis du har en betydelig blokering, der ikke giver nogen symptomer, er angioplastik og stenting bestemt ikke den eneste mulighed – og er sandsynligvis ikke den bedste løsning. Udfald er generelt så gode eller bedre med medicinsk terapi og livsstilsændringer. Og husk at en stent ikke er et engangsposition; hvis du får en stent, vil du være på langvarig medicinsk terapi – meget alvorlig medicinsk terapi – alligevel. Desuden er mange eksperter nu i tvivl om effektiviteten af stentterapi til stabil angina.
Så: Du skal spørge din læge om at tage et skridt tilbage. I stedet for at antage, at en stent er svaret og derefter koncentrere sig om alle de medicinske problemer, der opstår, så snart en stent anvendes, skal din læge i stedet spørge: "I betragtning af denne patients hjertesygdom, generelle sundhedstilstand og udsigter, håber man og forhåbninger, hvad er den optimale terapi for hans / hendes kranspulsår? "Der er normalt en række behandlingsmuligheder – og alle skal overvejes.
Læs om behandling af koronararteriesygdom.
- En stent kan faktisk vise sig at være det rigtige svar, men det er en beslutsomhed, der kun kan laves efter at have stillet det rigtige spørgsmål.
Har du virkelig brug for en stent?
