Den amerikanske forebyggende tjeneste taskforce – nationens førende myndighed på kliniske forebyggende tjenester – har bekræftet sin forudgående konklusion om hormonbehandlingstop ved overgangsalderen til forebyggelse af kronisk sygdom. Endnu en gang har taskforcen udstedt denne strategi en bogstavkvalitet af "D", der angiver en anbefaling imod den på grundlag af foreliggende beviser.
Ved hjælp af sine meget specifikke og høje standarder for beviser og behandle spørgsmålet om, hvorvidt hormonudskiftning (HR) kan anbefales "generelt" til alle kvinder i overgangsalderen til forebyggelse af hjertesygdomme, kræft, diabetes, demens, osteoporose , og risikoen for tidlig død relateret til nogen af disse, er taskforcen helt sikkert ret. Svaret på dette spørgsmål i det foreliggende bevis er: nej. Der er mange potentielle fordele ved hormonudskiftning, men også mange potentielle skader, og generelt er data fra de største og bedste randomiserede forsøg på vej væk fra nettovinsten.
Men mens Task Force svaret kan være ret utilgængeligt, er deres spørgsmål et andet spørgsmål. Er der opnået en konklusion om hormonudskiftning i overgangsalderen generelt, for alle kvinder i almindelighed, omdanner sikkert til gode råd til en bestemt kvinde? Efter min mening gør det det ikke. Og selvom Task Force-konklusionen logisk følger af beviserne, der opfylder deres høje standarder, kan grænserne for disse beviser også udfordres.
Mange vigtige overvejelser er endnu ikke undersøgt, under-undersøgt eller simpelthen overset i havets data.
Fire faldgruber
Med al respekt for Task Force og deres konklusion deler jeg kollegerne opfattelse om, at der er potentiel skade i en summarisk dom mod hormonudskiftning. Specielt mener jeg, at Task Force-henstillingen er underlagt fire faldgruber:
1) Lumping Versus Splitting
Når man fortolker data om en befolkning, er der uundgåelige farer i to modsatte retninger: lumping og splitting. Lumping er, når de meget forskellige medlemmer af en stor gruppe alle behandles ens. Opdeling er, når der tages hensyn til vigtigheden af variation inden for gruppen, generelt ved hjælp af undergruppeanalyse.
Fordi Taskforcenes opgave er at udstede en henstilling, der vedrører befolkningen som helhed, eller en stor del af den, er de tilbøjelige til at være ansvarlige for lumpning.
Hvilke forpligtelser? Nå er deres konklusion om hormonudskiftning hovedsagelig baseret på den største enkeltstående randomiserede undersøgelse om dette emne, Women’s Health Initiative. Men prøven indgik både ældre og yngre kvinder; kvinder der startede HR lige efter overgangsalderen, og dem der startede det et årti senere; kvinder, der havde gennemgået en hysterektomi og således kunne tage østrogen alene; og kvinder med intakt livmoder, der skulle kombinere østrogen med progesteron.
Har alle disse forskellige kvinder haft de samme resultater fra HR? Langt fra. Kollegaer og jeg offentliggjorde en analyse i 2013 i American Journal of Public Healthbaseret på data fra Women’s Health Initiative, men fokuserede på de langsigtede resultater hos kvinder, der havde gennemgået hysterektomi og tog østrogen alene.
Da disse kvinder startede østrogenbehandling omkring eller før 50 år, oplevede de mediane tid for overgangsalderen en meget betydelig reduktion af risikoen for dødelighed. Vores fortolkning var, at for denne gruppe kvinder, der talte i titusindvis af millioner i USA, forårsagede manglende brug af østrogenudskiftning titusindvis af for tidlige dødsfald hvert årti. Sådanne er så farerne ved lumpning.
2) Af Baby og Bathwater
En nært beslægtet faldgrube er manglen på at differentiere baby og badvand på vej til en summarisk dom. Dataene fra de meget forsøg, som Task Force-henstillingen er baseret på, fremhæver betydningen af alder på tidspunktet for hormonudskiftning, timing i forhold til overgangsalderen, og om østrogen og progesteron skal kombineres eller ej.
Mens en henstilling til alle kvinder om at gøre brug af HR ville undlade at dræne badevandet, en generisk anbefaling imod at undlade at redde barnet.
3) Newtons tredje lov
Den berømte tredje lov om bevægelse er: for hver handling, en lige og modsat reaktion. I løbet af det sidste århundrede er vi gået fra fremherskende tilbageholdenhed om hormonudskiftning, udbredt begejstring på basis af observationsforsøg, tilbage til fremherskende reticens på basis af randomiserede forsøg. Mens hver sådan sving af pendulet er informeret af aktuel information og data, er det også delvis en reaktion på den forudgående sving i den modsatte retning. Den videnskabelige udtalelse kan ikke være så fuldstændig tilbøjelig til denne enkle lov om bevægelse som en blok af flotsam, men mit perspektiv er, at det heller ikke er helt immun for det.
4) Manglende beviser versus bevis for mangel
De høje standarder for forskning, der vurderes af taskforcen, sikrer, at de beviser, de bruger, vil være gode. Men hvilke garantier stilles til rådighed om manglende beviser afgørende for en fuldt informeret beslutning? Ingen, virkelig. Taskforcen skal bestemt afgøre, om de foreliggende beviser er tilstrækkelige til at understøtte en klar konklusion, og de har endog brevkvaliteter til at angive, hvornår det ikke er tilfældet. Men stadig bevirker bevisbehandlingsprocessen let, at der ikke foreligger bevis for bevis for fravær.
Hvad det betyder i denne specifikke sammenhæng er, at stort set alle de randomiserede forsøgsdata, der angiveligt henvender sig til "hormonudskiftning" generelt, kun er begrænset til en specifik, notorisk dårlig version af hormonudskiftning: anvendelsen af Premarin (en form for østrogen fra heste, ikke mennesker) og Provera (medroxyprogesteronacetat, et syntetisk og højpotentiel progesteron). Kombinationen af disse er kendt som "Prem / Pro." Er det, hvad vi ved om disse hormoner, fuldt ud informeret om alle andre? Nej, det gør det ikke – det er her, at beviser er simpelthen fraværende. Taskforcen har behandlet dette "fraværende bevis" som om vi kan være sikker på, at det passer ind med den opfattelse, at der er pålidelige tegn på manglende fordele ved hormonudskiftning, selv når der anvendes bedre præparater. Den simple kendsgerning er, at vi ikke rigtig ved.
Beslutning om, hvad der er rigtigt for dig
Som de ovennævnte faldgruber synes det som om Taskforcenes anbefaling ikke giver passende opmærksomhed på tre vigtige prioriteter – prioriteter, der kan informere din egen personlige beslutningstagning:
1) Præcis hvad?
Eksperter er overbevisende enige om, at hormonpræparater afviger meget i deres virkninger. Randomiserede forsøgsdata er simpelthen ikke tilgængelige for de fleste af de forberedelser, som sådanne eksperter typisk anbefaler. Selvom vi ikke sikkert kan vide, at alternative præparater giver en afgørende reduktion af kronisk sygdomsrisiko, når Prem / Pro ikke gør det, kan forsøgene hos Prem / Pro heller ikke udelukke denne fordel. Selv i de foreliggende data er virkningerne af østrogen plus progesteron, i forhold til østrogen alene, markant forskellige.
2) Præcis Hvornår?
Virkningerne af hormonudskiftning afviger markant med timing. Brug af yngre kvinder, i nærheden af overgangsalderen, giver meget mere fordel og mindre risiko end senere brug. De store randomiserede forsøg havde en tendens til at involvere mere sen brug, mens de samlede data fra disse grupper sammen.
3) Præcis hvem?
Kvinder, der har gennemgået hysterektomi, kan tage østrogen uden progesteron. Jo tidligere opstart af overgangsalderen, desto større er den tilsyneladende potentielle fordel ved hormonudskiftning. Nettoeffekten på personlig risiko varierer sandsynligvis med ens familiehistorie og risikoprofil. Mens taskforcen er forpligtet til at give vejledning på befolkningsniveau, er det problematisk, når den bedste tilgang til forebyggelse er yderst personlig. Det er selve konklusionen fra de førende organisationer, der beskæftiger sig med kvinders sundhed, og det specifikke spørgsmål om risici i forbindelse med overgangsalderen.
Endelig bruges HR ofte til behandling af symptomer, snarere end at reducere kronisk sygdomsrisiko. Den højtstående anbefaling imod brug af HR til den ene kan utilsigtet og uhensigtsmæssigt tale både kvinder og deres læger ud af sin brug for den anden. Mens HR ikke pålideligt reducerer risikoen for kronisk sygdom for kvinder generelt, øger den heller ikke meget heller; det handler bare om en "vask". Nogle risici går op, andre går ned. Kortvarig brug af HR til at lindre menopausale symptomer forbliver en levedygtig, rimelig og generelt lav risiko mulighed.
Takeaway fra alt dette er, at selvom taskforcen genererede et pålideligt, bevisbaseret svar på et givet spørgsmål om kvinder generelt, er spørgsmålet måske ikke det rigtige for nogen særlig kvinde. Tillid til livsstilspraksis for at reducere risikoen for kronisk sygdom anbefales til alle, men HR kan godt anbefales til nogle. Den bedste måde at optimere et personligt svar på er at spørge din læge om, hvad der giver mening ikke for befolkningen, men for dig.
