En vurdering af forsikringsbetalerkontrakter, også kendt som managed care contracts, giver det medicinske kontor mulighed for at afgøre, om leverandøraftalen er fair, konkurrencedygtig og up-to-date. En grundig analyse af dine administrerede plejeaftaler indeholder kontraktvilkår, faktureringsretningslinjer, betalingsaftaler og andre relevante kontraktbestemmelser.
At kende den nuværende tilstand af de administrerede plejeaftaler gør det muligt for det medicinske kontor at:
- Gøre vigtige beslutninger om ændring, fornyelse, genforhandling eller opsigelse af kontrakter
- Revision af tidligere krav om at afgøre, om betalinger udbetales i henhold til kontrakt
- Identificere uoverensstemmelser inden for sproget af kontrakten
De Essentials
Managed Care Contracts identificerer og beskriver mindst syv specifikke områder. Her er hvad du skal kigge efter under din administrerede plejevurdering.
- Vilkår og definitioner: Sørg for at alle udtryk og definitioner er klare, præcise og præcise. Vær opmærksom på uklarhed og vær særlig opmærksom på vilkår som f.eks. Overdækkede ydelser, nødstilstand og medicinsk nødvendig eller medicinsk nødvendighed.
- Levering af ydelser: Få en klar og komplet liste over, hvad der er defineret som "Dækkede tjenester". Nogle kontrakter angiver ikke klart eller definerer, hvad betragteren betragter som en dækket tjeneste og kan være vanskelig at fortolke.
- Kompensation: Når vilkårene for betaler kompensation er blevet aftalt. Sørg for, at det indeholder en bestemt gebyrplan, hvordan UCR (sædvanlige, sædvanlige og rimelige) er fastlagt, fakturerings- og kodningsretningslinjer og -standarder samt en rimelig betalingsramme.
- Medicinsk kontorforpligtelser: Sørg for, at de medicinske kontorforpligtelser er angivet i overensstemmelse med med statslige og føderale love.
- Managed Care Organisation Forpligtelser: Der er tre relevante områder at huske på, når du gennemgår dette afsnit.
- Sørg for, at processen og kriterierne for credentialing er specifikke og klare.
- Identificer eventuelle kvalitetsforbedringsprogrammer eller andre initiativer, der kan påvirke betalingen.
- Hold lægekontoret opdateret og informeret om organisationens kontaktoplysninger, herunder adresse, telefonnummer. og hjemmeside.
- Fortrolighed: Den administrerede plejeorganisation skal opretholde fortrolige journaler, herunder regnskaber i overensstemmelse med statslige og føderale love.
- Kontraktvilkår og opsigelse: Betingelserne skal være specifikke og klart definerede med en startdato og en opsigelsesdato. Undgå formulering, der anvender fornyelsesdatoer, eller årligt og årligt. Kontrakten skal også kræve en aftalt opsigelsesvarsel, hvis en af parterne vælger at afslutte aftalen eller beslutte ikke at forny kontraktvilkårene.
Læs omhyggeligt alle bilag, ændringer eller klausuler til kontrakten for at identificere enhver ordlyd, der kan begrænse de ydelser, som det medicinske kontor har lov til at tilbyde eller refunderer for ydelser.
Forhandling
Forhandling af administrerede plejeaftaler kræver omfattende kendskab til kontraktprocessen.
Dette omfatter generelt refusionssatser, effektive og opsigelsesdatoer, krav på indgivelsesretningslinjer, betalingsbetingelser og andre kontraktbestemmelser.
Før du forsøger at genforhandle din kontrakt, skal du overveje følgende:
- Udfør en markedsvurdering for at revurdere case mixen.
- Sammenlign kontrakter for at afgøre, om nogen er ude af balance med markedskonkurrence.
- Tag en realistisk tilgang til betalingsmetoder
