Forskellige kombinationer af DMARDs (sygdomsmodificerende anti-reumatiske lægemidler) kan ordineres til behandling af rheumatoid arthritis i modsætning til en enkelt DMARD. Triple terapi, som er blandt behandlingsmulighederne, refererer til brugen af tre forskellige DMARDs; undertiden kan det referere til to forskellige DMARD’er og en lavdosis glucocorticoid.
Hvad er Triple Therapy?
Den sædvanlige kombination af DMARD’er, der anvendes som triple terapi til reumatoid arthritis, omfatter methotrexat, sulfasalazin (mærke navn azulfidin) og hydroxychloroquin (Plaquenil).
Typisk vil en enkelt DMARD (monoterapi) blive forsøgt først, men hvis svaret ikke er tilstrækkeligt, vil lægen og patienten så overveje andre behandlingsmuligheder.
Hvem skal overveje Triple Therapy?
I 2012 anbefalede behandlingsretningslinjer fra American College of Rheumatology, såvel som den canadiske reumatologiforening, anvendelse af kombinationsbehandling med DMARDs – herunder triple terapi – for personer med tidlig reumatoid arthritis med moderat til svær sygdom og en dårlig prognose. Triple terapi kan også vurderes hensigtsmæssigt for dem, der har haft et utilstrækkeligt svar på et DMARD.
Den Europæiske Læge mod Revmatisme (EULAR) anbefalinger til behandling af rheumatoid arthritis i 2013 var mindre definitive og sagde blot, at for patienter, der aldrig har fået ordineret et DMARD, kan monoterapi eller kombinationsbehandling være relevant. Hvis den første DMARD-strategi fejler, kan overgang til et andet DMARD overvejes.
Den opdaterede 2015 American College of Rheumatology retningslinjer for reumatoid arthritis behandling, at hvis sygdomsaktivitet forbliver moderat til høj med DMARD monoterapi (med eller uden glucocorticoid), kombination DMARDs eller TNF-hæmmer eller en anden biologisk end en TNF-hæmmer (uden præference for ordren og med eller uden methotrexat) bør overvejes snarere end at fortsætte med monoterapi.
(Bemærk: Foretrukne rækkefølge mangler fordi head-to-head undersøgelser af stofferne mangler. Fremtidige retningslinjer kan adressere dette aspekt.)
Hvad har studier vist om Triple Therapy?
De første undersøgelser, der afslørede fordelene ved triple terapi i forhold til monoterapi, fremkom i videnskabelig litteratur i 1990’erne. En undersøgelse fra 1999 evaluerede effektiviteten og tolerabiliteten af triple terapi (methotrexat, sulfasalazin og plaquenil) og lavdosis prednison sammenlignet med monoterapi med eller uden oral prednison hos personer med tidlig eller aktiv reumatoid arthritis. Det blev fastslået, at triple terapi var mere effektiv uden at være mindre sikker end monoterapi, når man overvejede dets evne til at inducere remission.
En undersøgelse udgivet i 2002 konkluderede, at hos personer med leddegigt var triple terapi med methotrexat, sulfasalazin og plaquenil vel tolereret og mere effektiv end kombinationsbehandling med methotrexat og sulfasalazin. Triple terapi var "marginalt overlegen" for methotrexat og hydroxychloroquin.
I 2010 konkluderede en Cochrane systematisk gennemgang og meta-analyse, som vurderede methotrexat monoterapi mod kombinationsbehandling, at der var lille forskel mellem strategierne.
Samlet set stoppede 9 ud af 100 mennesker med at tage methotrexat på grund af bivirkninger, mens 14 ud af 100 stoppede med at tage methotrexat i kombination med en anden DMARD.
Resultater præsenteret på 2013 års videnskabelige møde i American College of Rheumatology viste, at en høj procentdel af patienter med reumatoid arthritis afbryder triple terapi efter et eller to år. Sortering af hvorfor der er en høj afbrydelse er ikke let, men en grund kan være, at folk foretrækker færre piller at tage, ikke flere piller.
Er Triple Therapy ofte ordineret?
På trods af dets sikkerhed og effektivitet er triple terapi ikke ofte gå til behandling i klinisk praksis, når alene methotrexat er utilstrækkelig.
Rapporteret (Sparks JA et al.) Fra 2009 til 2014 flyttede 0,7 procent af omkring 25.000 patienter med reumatoid arthritis op til tredobbelt terapi fra deres oprindelige DMARD-regime. Til sammenligning tilføjede 11,1 procent af patienterne et biologisk lægemiddel ud over deres DMARD. Det er tilfældet, selvom undersøgelsesresultaterne har indikeret, at triple terapi er lige så effektiv som biologer for reumatoid arthritis – og bestemt mere omkostningseffektiv.
Trippelterapi (methotrexat, sulfasalazin, plaquenil) er signifikant billigere end kombinationen af methotrexat og Enbrel (etanercept) – rapporteret tusinder mindre pr. Patient om året. Det er blevet foreslået, at triple terapi bør prøves før en biologisk, såsom Enbrel, på grund af omkostningseffektivitet. Opgangen til Enbrel kan laves senere hos patienter, der har utilstrækkelig respons på triple terapi. På trods af omkostningseffektiviteten af triple terapi er klinisk praksis en TNF-hæmmer det foretrukne valg af behandling, hvis alene methotrexat er utilstrækkelig. Interessant nok, med en helt ny lægemiddelkategori, der udvikles, kendt som biosimilarer, kan det ændre sig endnu en gang. En biosimilar er et biologisk produkt, der ligner meget af det biologisk referencemedicin, der er licenseret af USA. Det skulle angiveligt gøre behandlinger tilgængelige, der er lige så effektive som biologiske lægemidler til en billigere pris. Måske kan biosimilarer blive den foretrukne vej, hvis methotrexat alene mislykkes.
