Da Donald Trump vandt præsidentvalget i november 2016, var fremtiden for Affordable Care Act (aka Obamacare) pludselig meget usikker.
ACA havde konfronteret tidligere forhindringer, herunder højesteret i 2012, der fandt lovens individuelle mandat at være forfatningsmæssigt (men ikke kravet om, at staterne udvider Medicaid for at bevare eksisterende Medicaid-finansiering) og højesteret i 2015, hvor ACAs præmiesubsidier var fast besluttet på at være lovlige i alle stater.
Og selvfølgelig har der været en række lovgivningsmæssige angreb på loven lige siden den blev vedtaget. Ingen af disse stykker lovgivning havde nogensinde stået en reel chance, men takket være det – præsident Obamas vetopen.
Ting så meget anderledes ud fra den 9. november 2016. Med et republikansk flertal i begge kongreskamre og en republikan i Det Hvide Hus, der havde kampagne på en platform for at ophæve ACA lige ud af portene, syntes der at være lidt stoppe GOP fra at gøre godt på syv års løfter om at ophæve ACA.
Men ACA er blevet tætvævet ind i strukturen i vores sygesikringssystem, og antallet af sygeforsikringsselskaber er steget med ca. 20 millioner som følge af ACA (hovedsagelig via Medicaid-ekspansion og individuel markedsdækning, selvom nogle er unge voksne, der har fået dækning under deres forældres sundhedsplaner). Ophævelse og / eller udskiftning af ACA har vist sig at være mere udfordrende, end den først blev vist. Hvad har der sket indtil videre?
I januar, før Trump tiltrådte, bestod kongressen S.Con.Res.3, en budgetopløsning, der fik bolden til at løbe på processen med at ophæve udgifter relateret til ACA. Beslutningen rettede kongreskomiteer til udarbejdelse af en forsoningsregning, der ville blive brugt til at ophæve eller ændre dele af ACA, der direkte har indflydelse på det føderale budget (forsoningsregninger er filibrosikker, så de behøver kun et simpelt flertal at passere, de er begrænsede dog til bestemmelser, der direkte påvirker budgettet).
Der blev indført adskillige stykker af lovgivningen om afstemning i forbindelse med ACA i begyndelsen af 2017, men ingen af dem er kommet frem til afstemning. Afstemningsregningen, der var resultatet af januar’s budgetopgørelse – den amerikanske sundhedslov, eller AHCA – blev indført i begyndelsen af marts.
Men efter 18 dages forhastede forhandlinger og sidste minutsændringer trak Trump og House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) regningen minutter før et planlagt husstemme den 24. marts. Kort efter sendte Ryan en kort pressekonference, hvor han sagde, at ACA var her for at forblive i overskuelig fremtid, og at republikanerne skulle komme videre til andre ting på deres dagsorden.
Det følelse var dog kortvarigt. Tidligt den følgende uge bemærkede Ryan, at AHCA var tilbage på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ gruppe republikanske repræsentanter, sammen med andre lovgivere på den konservative ende af spektret, havde sat stærkt på tanken om at ophæve ACA og ønskede ikke at give op så hurtigt. Hvorfor har AHCA mislykket første gang rundt? Republikanerne har et flertal i Parlamentet, men hvis mere end 22 republikanerne brød rækker med deres parti, ville foranstaltningen ikke passere.
I løbet af marts showdown over AHCA var der mindst 33 republikanere, der ikke støttede lovgivningen (Demokrater var universelt imod).
Men de 33 republikanere var ikke forenet i deres synspunkter; de havde meget forskellige grunde til at modsætte sig AHCA. På den konservative ende af spektret troede Freedom Caucus-medlemmer, at lovgivningen ikke gik langt nok til at ophæve ACA, som de gerne vil se fuldt elimineret (forsoningslovgivningen ville ikke være i stand til fuldt ud at ophæve ACA, men Freedom Caucus Medlemmerne ønskede en regning, der var mindst lige så robust som HR3762, som blev vetoet af præsident Obama i 2016).
Og på den mere moderate ende af spektret bekymrede lovgivere CBO’s fremskrivning om, at den uforsikrede befolkning ville vokse med 24 millioner mennesker i løbet af det næste årti under AHCA og om AHCAs ændringer til Medicaid-ekspansion og føderale Medicaid-finansiering.
Hvad sker der med runde 2?
I begyndelsen af april syntes House Republicans med stærk inddragelse af vicepræsident Mike Pence og HHS-sekretær Tom Price at være på vej mod at frigive deres ændrede lovgivning, men var stadig i forhandlinger om de ændringer, der skulle medtages.
Problemet stammer fra det faktum, at republikanske dissens i den første runde kom fra moderate såvel som mennesker i den yderste højre ende af det politiske spektrum. Ændringer indført for at appease Freedom Caucus medlemmer er sikker på at fremmedgøre moderate republikanere, og omvendt.
Indledningsvis tilbyder pence- og republikanske ledere et forslag om at inkludere et afkaldssystem, som stater vil kunne bruge til at ændre ACA’s væsentlige sundhedsfordele og ACAs forbud mod at basere sygesikringspræmier på ansøgernes medicinske historie. Freedom Caucus-medlemmer ønsker, at staterne skal kunne definere deres egne væsentlige sundhedsmæssige fordele for at reducere omfanget af, hvad der skal dækkes af sygesikringen. De vil også fjerne den nuværende praksis med sunde og syge enrollees, der betaler de samme præmier.
Under ACA kan præmierne variere afhængigt af alder (med et 3: 1 forhold for ældre enrollees mod yngre enrolle), tobaksbrug (med op til et forhold på 1,5: 1) og postnummer. Men en ansøgers medicinske historie er ikke en del af ligningen.
Før 2014 kunne sundhedsforsikringsselskaber i de fleste stater gennemgå ansøgernes medicinske historie og bruge disse oplysninger til at bestemme præmier. De kunne også afvise ansøgninger omgående, hvis de eksisterende betingelser var alvorlige nok. De ændringer, der foreslås for AHCA, ville ikke give forsikringsselskaberne mulighed for at afvise ansøgere baseret på medicinsk historie, men kritikerne bemærkede, at hvis præmierne kunne øges drastisk for syge ansøgere, ville det i det væsentlige udløse ACA’s beskyttelse for personer med eksisterende forhold. Det er især sandt, hvis en stat også skulle ændre ACA’s væsentlige krav til sundhedsfordele, da en ansøger måske finder ud af, at deres eksisterende betingelser er teknisk "dækket", men planen giver ikke fordele på det nødvendige område af pleje.
For at appeere moderate republikanere, er et alternativt forslag også blevet floated. Det ville lade stater modtage dispensationer for at ændre væsentlige sundhedsmæssige fordele og ACAs præmiealderen (så ældre ansøgere ville blive opkrævet op til fem gange så meget som yngre ansøgere i stedet for tre gange), men det ville ikke tillade præmier at basere sig på ansøgernes medicinske historie.
Den 5. april havde forskellen mellem de to forslag fået forhandlingerne til at bryde ned, i det mindste midlertidigt. House Freedom Caucus-medlemmer ønsker ikke at gå videre uden en sikkerhed for, at staterne vil være i stand til at lade forsikringsselskaberne vende tilbage til at bruge medicinsk forsikring til at fastsætte præmier, da de mener, at dette er nøglen til at sænke præmier for størstedelen af befolkningen (dvs. dem, der ikke har eksisterende betingelser).
Og på den anden ende af spektret mener moderate republikanere, at et tilbagevenden til præmier baseret på medicinsk historie i det væsentlige ville gøre væk med ACAs beskyttelse for mennesker med eksisterende betingelser, hvilket er en af lovens mest populære bestemmelser.
Lovgivere har foreslået at bruge penge, der blev tildelt i AHCA for stater at stabilisere deres forsikringsmarkeder, og i stedet sætte det i retning af rekreation af højrisikopools. Disse højrisikopuljer vil dække folk med allerede eksisterende forhold, der er prissat ud af det private marked, hvis præmier bliver afhængige af enrollees sundhedsstatus. 35 stater havde højrisikopools før ACA, og de var typisk underfinansieret. Et tilbagevenden til højrisikopuljer som en løsning er kontroversiel og ville kræve langt mere finansiering end de tidligere modtagne pools.
Hvor går vi hen herfra?
Selv om Trump og Pence har antydet, at en aftale kommer snart, synes forhandlingerne at være langt fra, og der har ikke været nogen offentligt tilgængelige ændringer til AHCA’s tekst. Forhandlingerne kunne fortsætte efter forårets recess, men det kan måske være, at der simpelthen ikke er nok af en mellemplads for begge ender af den republikanske delegation at blive enige om en vej fremad.
Hvis lovgivningen ikke vedtages for at ophæve eller ændre ACA, forbliver den loven i landet. Imidlertid er fremtiden meget afhængig af handlinger, som Trump Administration kan tage.
Forsikringsselskaberne har bemærket i måneder, at de har brug for at se nogle markedsstabiliseringsforanstaltninger indført for at fortsætte med at tilbyde dækning i 2018. To forsikringsselskaber-Humana og Iowa’s Wellmark-har allerede meddelt, at de ikke vil deltage i ACA kompatible individuelle marked næste år, og andre kan følge med, hvis de føler, at der er for meget usikkerhed hvad angår hvad der sker næste gang.
House v. Price: Kostnadsdeling Subsidy Lawsuit
ACAs omkostningsdelingsstøtte er i øjeblikket genstand for en retssag (House v. Price, tidligere House vs. Burwell) indleveret af House Republicans i 2014. Lovgiverne (hvilket ironisk inkluderede Tom Price, som repræsenterede Georgiens 6. distrikt i Parlamentet, før han blev nomineret af Trump for at lede HHS, hvor han nu er sagsøgt i sagen) hævder, at omkostningsdelingen er ulovligt finansieret, da pengene ikke var fordelt ved lovgivning. Deres dragt havde fortjeneste, og en domstole dommer regerede i deres favør i maj 2016.
Obama administrationen appellerede, som holdt de omkostningsdeling subsidier flyder til forsikringsselskaber i mellemtiden. Derefter efter at Trump vandt valget, bad republikanerne om, at sagen skulle sættes i stå, mens de afstemte fremtiden for ACA. En statusrapport forfalder i retten den 22. maj. Hvis House Republicans dropper sagen, eller hvis Kongressen beslutter at passere lovgivning til passende finansiering til omkostningsdelingstiltag, vil House v. Price-spørgsmålet forsvinde. På den anden side, hvis Trump Administration skulle falde den appel, som Obama-administrationen lancerede, ville det enkelte marked opleve omfattende sammenbrud (forsikringsselskaberne har en escape-lukkeklausul i deres kontrakter med HealthCare.gov, der giver dem mulighed for at forlade udvekslingen, hvis omkostningerne -sharing subsidier er elimineret).
Markedsstabiliseringsindsats
I februar 2017 foreslog HHS en række reguleringsændringer med det formål at stabilisere det enkelte marked. Men samtidig har Trumps dag en bekendtgørelse, der styrer føderale agenturer for at være lunken i deres håndhævelse af ACA, have den modsatte virkning.
Som et eksempel havde IRS planlagt at være strengere med hensyn til, hvordan de behandlede afkastkrav for 2016 med hensyn til ACAs individuelle mandat. Men efter den udøvende ordre, vendte de kurset om det, og behandler returnerer på samme måde som de gjorde i tidligere år. Alt, hvad der tjener til at svække det individuelle mandat svækker i sidste ende stabiliteten på forsikringsmarkederne, da færre sunde mennesker indgår i dækningen.
Hvad er der næste?
