Først brugt i 2001 blev udtrykket never events anvendt af National Quality Forum (NQF) til at beskrive fejl, der aldrig skulle ske på hospitaler. Disse overtrædelser, også kaldet bivirkninger, blev betragtet som så ondskabsfuldt, at de aldrig skulle finde sted. Listen blev opdateret og udvidet i 2006.
I 2011 blev listen over medicinsk fejl opdateret og udvidet til at dække 29 begivenheder, der falder under syv kategorier.
I løbet af den tid blev navnet aldrig begivenheder ændret til alvorlige rapporterbare begivenheder (SRE). Endvidere blev listen over lokationer og faciliteter udvidet til at omfatte udpatient- eller kontorbaserede kirurgiske centre, dygtige sygeplejefaciliteter og ambulerende praksisindstillinger (lægerkontorer) ud over hospitaler.
Hvorfor SRE-listen er vigtig
NQF er en koalition af offentlige og private sundhedssektorledere, der er fokuseret på at sikre sundhedspleje kvalitet og patientbeskyttelse ved at levere målekøretøjer og offentlig rapportering. Hvorfor er en sådan liste vigtig? Det er faktisk brugt til at styre kvalitet fra dem, der leverer sundhedspleje til amerikanere. For eksempel vil Medicare, Medicaid og nogle private forsikringsselskaber ikke refundere læger eller faciliteter, når en af deres patienter er offer for en SRE. Den fælles kommission, som er akkrediteringsorganet, der anvendes af de fleste amerikanske hospitaler, tager hensyn til SREs, når man gennemgår faciliteten for den opdaterede akkreditering.
Ifølge NQF, fra 2011, bruger omkring halvdelen af alle stater SRE-listen til at vurdere kvaliteten af deres sundhedsfaciliteter.
fordele for patienterne
Vi ved, hvilke medicinske fejl og begivenheder vi skal forsøge at forhindre alene. Listen over SRE’er er en liste over uacceptable resultater, som hjælper os med at bestemme hvilke forebyggende foranstaltninger vi skal tage, og en, der beskriver, hvad der kan resultere i en retssag.
- Når betalere nægter at betale udbydere for at gøre disse fejl, sætter det pres på udbydere for at finde ud af, hvordan man undgår bivirkninger. Det kan bidrage til et sikrere miljø for patienterne.
- Problemer
Som i fortiden nævner den nuværende liste over aldrig begivenheder eller alvorlige rapporterbare begivenheder nogle medicinske fejl, der er lige så ødelæggende for patienter som:
- Sundhedsrelaterede infektioner
- Manglende diagnoser, fejldiagnose eller mangel på diagnose
- Manglende opfølgning – udskrivning efter hospital eller urapporterede testresultater, der resulterer i skade.
- Hvis en udbyder ved, at han eller hun ikke vil blive refunderet, fordi en begivenhed eller alvorlig rapporterbar begivenhed fandt sted, kan de forsøge at dække et arrangement det sker der. Patienter rapporterer at have lidt disse begivenheder, kun for at lære senere at deres optegnelser er blevet ændret, de faktiske begivenheder er blevet fjernet fra journalerne, og at deres eneste behandling er at håndtere facilitetens risikostyringsafdeling. På det tidspunkt har de ikke andet valg end at kontakte en advokat om hjælp.
- Kategorier
Her er de kategorier, hvorunder NQF seriøse rapporterbare begivenheder falder:
Kirurgiske eller invasive procedurehændelser
- Produkt- eller enhedshændelser
- Patientbeskyttelseshændelser
- Plejehændelser hændelser
- Miljøhændelser
- Radiologiske hændelser
- Mulige kriminelle hændelser
