En sundhedsforsikring benægtelse sker, når dit sygesikringsselskab nægter at betale for noget.
Også kendt som et krav om afvisning, kan din forsikringsselskab nægte at betale for en behandling, test eller procedure, efter at du har gjort det, eller mens du søger forudgående tilladelse, før du har modtaget sundhedsvæsenet.
Hvorfor Health Insurers Issue Denials
Der er bogstaveligt talt hundredvis af grunde en sundhedsplan kan nægte betaling for en sundhedsvæsen.
Nogle grunde er enkle og relativt lette at rette, nogle er sværere at adressere.
Fælles grunde til en sundhedsforsikring benægtelse omfatter:
- Papirarbejde mix-ups. For eksempel har din læge kontor indsendt et krav på John Q. Public, men din forsikringsselskab har du opført som John O. Public.
- Forsikringsgiveren mener, at den efterspurgte tjeneste ikke er medicinsk nødvendig. Der er to mulige årsager til dette:
- Du har virkelig ikke brug for den ønskede service.
- Du har brug for tjenesten, men du har ikke overbevist dit sundhedsforsikringsselskab om det. Måske skal du give mere information om hvorfor du har brug for den ønskede service.
- Forsikringsselskabet vil have dig til at prøve en anden, normalt billigere, mulighed først. I dette tilfælde vil mange gange den efterspurgte tjeneste blive godkendt, hvis du først prøver den billigere indstilling, og det virker ikke.
- Den efterspurgte tjeneste er ikke en dækket ydelse. Dette er almindeligt for ting som kosmetisk kirurgi eller behandlinger, der ikke er godkendt af FDA.
- Din helbredsplan vil ikke godkende tjenesten, hvis den leveres af den pågældende sundhedsudbyder, men vil godkende tjenesten, hvis du bruger en anden udbyder. I dette tilfælde kan tjenesten blive godkendt, hvis du vælger en anden sundhedsudbyder. Alternativt kan du forsøge at overbevise forsikringsselskabet om, at din valgte udbyder er den eneste udbyder, der er i stand til at levere denne service.
- Utilstrækkelig information, der leveres med kravet eller anmodningen om forhåndstilladelse. For eksempel har du bedt om en MRI af din fod, men din læge kontor sendte ikke nogen oplysninger om, hvad der var galt med din fod.
- Du fulgte ikke reglerne. Lad os sige, at din sundhed plan kræver, at du får forhåndstilladelse til en bestemt ikke-nødsituationstest. Du har testet gjort uden forudgående tilladelse fra din forsikringsselskab. Din forsikringsselskab har ret til at nægte betaling for den test, selvom du virkelig havde brug for det, fordi du ikke fulgte sundhedsplanens regler.
Hvad skal man gøre om en fornægtelse
Uanset om din helbredsplan nægter et krav om en tjeneste, du allerede har modtaget, eller det nægter en forhåndstilladelse, bliver en nægtelse frustrerende. Hvis du får en forudgående godkendelse, kan du måske tro, at du er forbudt at få behandling, test eller procedure. Tænk igen.
En benægtelse betyder ikke, at du ikke har lov til at få den pågældende sundhedsvæsen. I stedet betyder det bare, at din forsikringsgiver ikke betaler for det. Hvis du er villig til at betale for det selv, uden for lommen, vil du sandsynligvis være i stand til at få sundhedsvæsenet uden yderligere forsinkelse.
Hvis du ikke har råd til at betale for lommen, eller hvis du hellere ikke vil, vil du måske se på årsagen til fornægtelsen for at se, om du kan få det til at vælte.
Denne proces kaldes tiltalende et benægtelse.
Alle sundhedsplaner har en proces på plads til tiltalende benægtelser. Denne proces beskrives i de oplysninger, du modtager, når du bliver underrettet om, at dit krav eller anmodning om forhåndstilladelse er blevet nægtet. Følg din sundhedsplanens appelproces omhyggeligt. Hold gode optegnelser over hvert trin, du har taget, når du tog det, og hvem du talte med, hvis du laver ting på telefonen.
Hvis du ikke er i stand til at løse problemet ved at arbejde internt inden for din sundhedsplan, kan du anmode om en ekstern gennemgang af fornægtelsen. Dette betyder, at et statsligt organ eller en anden neutral tredjepart vil gennemgå dit krav om afslag.
