Det er kendt, at personer med reumatoid arthritis (RA) har øget risiko for morbiditet og dødelighed fra hjerte-kar-sygdomme – en risiko, der siges at være sammenlignelig med den hos mennesker med type 2 diabetes. Hos personer med reumatoid arthritis er der en øget risiko for tavs myokardieinfarkt (hjerteanfald) og pludselig død. Forekomsten af myokardieinfarkt er mere end to gange højere hos personer med reumatoid arthritis sammenlignet med den generelle befolkning.
Det årsagssammenhæng mellem kardiovaskulær sygdom og reumatoid arthritis er kompleks og synes at være relateret til flere faktorer. Traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer (fx hypertension, fedme, rygning, diabetes, højt kolesteroltal) samt rheumatoid arthritis-sværhedsmarkører er bidragende.
Kardiovaskulær risiko i reumatoid arthritis: Hvad vi ved
I mange år har forskere studeret foreningen, og om der er tilstrækkelig opmærksomhed på hjerte-kar-risikofaktorer hos personer med inflammatoriske typer af arthritis. Det er endda blevet sagt, at reumatoid arthritis selv er en uafhængig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme. Resultater, som forskere har afsløret omfatter:
- Der er en overskydende risiko for kardiovaskulær sygdom, der forekommer tidligt i sygdomsforløbet af reumatoid arthritis, hvilket endda kan foruddatere sygdomsudbrud.
- Inflammation spiller en central rolle i kardiovaskulær sygdom.
- Folk med reumatoid arthritis synes at have accelereret aterosklerose, som selv betragtes som en inflammatorisk tilstand. Det kan være, at den inflammatoriske proces af reumatoid arthritis sammen med et overskud af proinflammatoriske cytokiner bidrager til dannelsen af plaque.
- Den autoimmunmedierede inflammation af reumatoid arthritis bidrager til øget endoteldysfunktion, oxidativ stress og aktivering og migration af leukocytter (hvide blodlegemer) i blodkar. Vedhæftningen af leukocytter til vaskulært endotel er den karakteristiske karakteristika ved den inflammatoriske proces.
- Systemisk betændelse forbundet med reumatoid arthritis i kombination med kardiovaskulære risikofaktorer, der er forbundet med livsstil, kan bidrage til overskydende kardiovaskulær sygdom ved rheumatoid arthritis. Hvorfor er forbindelsen så vigtig?
Ca. halvdelen af alle dødsfald hos mennesker med reumatoid arthritis er forbundet med hjerte-kar-sygdom. Kardiovaskulær dødelighed er forøget med 50 procent, og risikoen for kardiovaskulær sygdom er steget med 48 procent blandt dem med rheumatoid arthritis sammenlignet med den generelle befolkning (Avina-Zubieta).
Personer, der har haft reumatoid arthritis i lang tid, dem med ekstra-artikulære manifestationer (dvs. påvirker mere end blot leddene) såvel som dem med reumatoid faktor og anti-CCP (autoantistoffer) har den højeste risiko for kardiovaskulær dødelighed . Det er vigtigt at styre risikoen.
EULAR-henstillinger til styring af kardiovaskulær risiko i RA
I 2009 samlet EULAR (Den Europæiske Reform mod Revmatisme) en taskforce til at fremsætte anbefalinger til behandling af hjerte-kar-risiko hos personer med reumatoid arthritis. Anbefalingerne blev opdateret i 2015/2016.
Der er tre overordnede principper fra EULAR, og af 10 anbefalede tilbud er man ny og seks blev ændret fra 2009-udgaven.
Overordnede principper:
1) Læger skal være opmærksomme på den højere risiko for kardiovaskulær sygdom hos personer med reumatoid arthritis sammenlignet med den generelle befolkning.
2) Rheumatologen bør sikre, at risikovilkår for kardiovaskulær sygdom udføres hos patienter med reumatoid arthritis og andre inflammatoriske leddsygdomme.
3) Anvendelse af NSAID’er (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) og kortikosteroider bør ske i overensstemmelse med specifikke anbefalinger fra EULAR og ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society).
De 10 anbefalinger omfatter:
1) Sygdomsaktivitet bør kontrolleres optimalt i reumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis og psoriasisartritis for at mindske risikoen for hjerte-kar-sygdom.
2) Kardiovakulær sygdomsrisikovurdering anbefales til patienter med reumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis eller psoriasisartritis mindst en gang hvert femte år og muligvis efter enhver større ændring i behandlingen.
3) Risikovurdering for kardiovaskulær sygdom hos personer med reumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis eller psoriasisartritis bør udføres i overensstemmelse med nationale retningslinjer og SCORE CVD-risikospecifikationsmodellen, hvis der ikke findes nogen retningslinier.
4) Total cholesterol og højdensitets lipoproteinkolesterol bør anvendes til vurdering af kardiovaskulær risiko for rheumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis og psoriasisartritis og lipider bør måles, når sygdomsaktiviteten er stabil eller i remission. Ikke-fastende lipider er acceptable.
5) Præcisionsmodeller for kardiovaskulær risiko bør tilpasses til personer med reumatoid arthritis ved at multiplicere med 1,5.
6) Screening for asymptomatiske aterosklerotiske plaques ved anvendelse af carotid-ultralyd kan betragtes som en del af kardiovaskulær risikovurdering hos dem med rheumatoid arthritis.
7) Livsstil anbefalinger bør understrege sund kost, regelmæssig motion og rygestop.
Risikostyring af kardiovaskulær sygdom bør udføres i overensstemmelse med nationale retningslinjer for rheumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis og psoriasisartritis. Antihypertensiva og statiner kan anvendes som de er i den generelle befolkning.
9) NSAID’er bør ordineres med forsigtighed til reumatoid arthritis og psoriasisartritis, især til personer med kendt kardiovaskulær sygdom eller kendte risikofaktorer.
10) Ved langvarig behandling bør dosen af kortikosteroider holdes lav og skulle være tilspidset, hvis remission eller lav sygdom forekommer. Fortsættelse af kortikosteroider bør regelmæssigt tages op til fornyet overvejelse.
Forskningsresultater præsenteret ved 2016 årlige ACR-møde
På det årlige møde i American College of Rheumatology, der blev afholdt i november 2016, blev der præsenteret mindst tre undersøgelser, der vedrørte kardiovaskulær risiko ved rheumatoid arthritis. En af undersøgelserne (artikel ID: 664363 ACR Newsroom) konkluderede, at personer med reumatoid arthritis i løbet af en 15-årig periode har dobbelt risiko for kardiovaskulære hændelser som den generelle befolkning – en sats svarende til type 2-diabetes.
En anden undersøgelse (artikel ID: 663451 ACR Newsroom) vurderede, om personer med aktiv reumatoid arthritis men ingen kendt kardiovaskulær sygdom har tegn på myokardiel inflammation. De overvejede også, om myokardiebetændelse reagerede på behandling med DMARDs (sygdomsmodificerende anti-reumatiske lægemidler). Forskere konkluderede, at der viste sig at være myokardiebetændelse, og det syntes at reagere på behandling med DMARDs.
Den tredje undersøgelse (artikel ID: 664367 ACR Newsroom) fokuserede på underforvaltning af hjerte-kar-sygdomme hos mennesker med inflammatoriske leddssygdomme. Det blev konkluderet, at på trods af tilgængeligheden af antihypertensive og lipidsænkende lægemidler er et mindre end optimalt antal patienter ordineret med lægemidlet.
Bottom Line
Alt for længe er den øgede risiko for hjerte-kar-sygdomme hos mennesker med reumatoid arthritis blevet overset og understyret. Risikoen på grund af hypertension, fedme, rygning og dyslipidæmi sammen med den inflammatoriske proces, der er vedvarende i reumatoid arthritis, bør ikke ignoreres. Der er behov for reumatologiske og primære læger til at arbejde sammen for at kontrollere kardiovaskulære risikofaktorer og sygdomsaktivitet i forbindelse med reumatoid arthritis.
Selv om forskning har fokuseret på vigtigheden af at styre den kardiovaskulære risiko forbundet med reumatoid arthritis, kræves endnu mere forskning. Veldefinerede behandlingsmål mangler stadig. Der er fortsat et behov for mere endelige retningslinjer for effektivt at reducere risikoen for hjerte-kar-sygdom hos mennesker med reumatoid arthritis eller andre inflammatoriske leddsygdomme.
