Den rutinemæssige anvendelse af stenter hos patienter med stabil kranspulsåre (CAD) blev stærkt udfordret i COURAGE-studien, først rapporteret i 2007. I dette forsøg blev patienter med stabil CAD randomiseret til at modtage optimal medicinsk behandling alene eller optimal medicinsk terapi sammen med stenter. Undersøgelsen viste ingen forskel i resultater mellem de to grupper efter 4,6 år.
Modstandsdygtighed over for resultaterne af COURAGE-prøven
Resultaterne af COURAGE-forsøget skulle have fået alle kardiologer til at revurdere, når de bruger stents og i hvilke patienter. Men mange kardiologer ændrede ikke deres praksis vedrørende stents. Deres begrundelse var, at mange troede, at åbningsblokeringer med stenter simpelthen skal være mere effektive end medicinsk terapi til forebyggelse af hjerteanfald og død. Derfor skal resultaterne fra COURAGE være forkerte. De troede, at det var sandsynligt, at den langsigtede opfølgning ville afsløre sandheden.
Men i november 2015 blev de endelige langsigtede resultater af COURAGE udgivet. Efter næsten 12 års opfølgning gav stents stadig ingen fordel over optimal medicinsk behandling.
Detaljer om COURAGE-prøven
I COURAGE-forsøget blev 2.287 patienter med stabil CAD ("stabil" CAD, at akut koronar syndrom ikke forekommer) randomiseret til at modtage enten optimal medicinsk behandling alene eller optimal lægemiddelbehandling sammen med stenter.
Forekomsten af efterfølgende hjerteanfald og dødsfald blev tabuleret.
Der var ingen forskel i resultater mellem grupperne. Patienter, der fik stenter, havde dog bedre kontrol over deres angina symptomer end patienterne alene om medicinbehandling, men deres risiko for hjerteanfald og død blev ikke forbedret.
I 2015-opfølgningsanalysen blev der kigget på langsigtede dødelighedsforskelle mellem de to grupper. Efter et gennemsnit på 11,9 år var der ingen signifikant forskel. Femogtyve procent af patienterne, der fik stenter, var døde sammenlignet med 24 procent af patienterne alene behandlet med medicinsk behandling.
Undersøgere kigget på adskillige undergrupper af patienter for at se om nogle undergrupper kunne have gjort bedre med stenter. De fandt ingen, der gjorde det.
Hvornår skal stents anvendes?
Det synes nu klart, at stents ikke bør bruges som første-line terapi i stabilt CAD for at forhindre hjerteanfald, fordi stenter ikke er mere effektive til at forhindre hjerteanfald under denne omstændighed end optimal medicinsk behandling. Faktisk er der et reelt spørgsmål om, hvor mange stents der er nyttige til at behandle stabil angina.
Stents bør kun anvendes i stabilt CAD, når der stadig forekommer signifikant angina, på trods af optimal medicinsk behandling.
Hvordan kan COURAGE-resultaterne forklares?
Resultaterne af COURAGE-prøven er kompatible med den nye tænkning på CAD og hvordan hjerteanfald forekommer. Hjerteangreb skyldes ikke en stabil plaque, som gradvist vokser til at blokere en arterie. I stedet er de forårsaget af en plaque, der delvist brister, hvilket forårsager pludselig dannelse af blodpropper inde i arterien, som så pludselig blokkerer arterien. Rupturer og koagulering er sandsynligvis lige så tilbøjelige til at ske i en plak, der kun blokerer 10 procent af arterien som i en, der blokerer 80 procent. Stenting de "signifikante" plaketter vil bidrage til at lindre enhver angina, der skyldes selve blokeringen. Men det vil tilsyneladende ikke mindske risikoen for akutte hjerteanfald – især da mange af disse hjerteanfald er forbundet med plaques, som kardiologer traditionelt kalder "ubetydelige".
Forebyggelse af akutte brud på plaques, og dermed forebyggelse af hjerteanfald, ser mere og mere ud som et medicinsk problem i stedet for et "VVS problem". Det er bedst behandlet med stoffer og livsstilsændringer.
"Stabiliserende" koronararterieplakker (hvilket gør dem mindre tilbøjelige til at bryde) kræver aggressiv kontrol af kolesterol, blodtryk og inflammation. Det kræver også regelmæssig motion og mindre koagulering. Aggressiv lægemiddelbehandling vil omfatte aspirin, statiner, betablokkere og blodtryksmedicin (når det er nødvendigt).
Hvis du har stabil CAD – uanset om en stent er nødvendig for at behandle din angina – for virkelig at forhindre hjerteanfald, skal du være på denne aggressive medicinske behandling. Du bør være sikker på at diskutere med din kardiolog, hvad der ville udgøre optimal medicinsk terapi i dit tilfælde.
