Den 30. september 2015 reviderede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sine globale retningslinjer for hiv-behandling for at anbefale øjeblikkelig indledning af antiretroviral terapi (ART) på tidspunktet for diagnosen.
Indtil for nylig var der igangværende debat blandt beslutningstagere og forskere om, hvorvidt ART skal påbegyndes øjeblikkeligt eller forsinket, indtil patientens immunfunktion falder under en bestemt numerisk tærskel (målt ved personens CD4-tal).
Tilhængere af umiddelbar ART pegede på data, der viste, at tidlig indgriben reducerede den langsigtede skade HIV kan forårsage en persons immunsystem-skade, der kunne eksponentielt øge risikoen for langvarige sygdomme. Forskere advarede om, at der ikke var tegn på, om startende ART over den aktuelt anbefalede tærskel (CD4 tællinger under 500 celler / ml) havde nogen reel værdi på sygdomspåvirkninger eller patientens levetid.
Ændringen i WHO-politikken vil mere det dobbelte antal antallet af personer, der kræver ART, fra de nuværende 15 millioner til en verdensomspændende hiv-befolkning på 37 millioner.
START-undersøgelsen forvandler den globale hiv-politik
Den 27. maj 2015 lægger forskere fra National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) endelig den langvarige debat til hvile ved at afslutte strategisk timing af antiretroviral behandling (START) et år tidligt på grund af klare beviser for, at behandling ved diagnose, uanset CD4-tæller, havde dybe fordele for patienter med HIV.
Undersøgelsen, som havde indskrevet 4.685 HIV-smittede mænd og kvinder 18 år og ældre, skulle indgå i slutningen af 2016, men blev afsluttet for tidligt, da foreløbige resultater viste en slående 53% reduktion i antallet af alvorlige sygdomme blandt dem, der blev behandlet straks i forhold til dem med forsinket ART.
Resultaterne var konsekvente på tværs af studiearme, hvorvidt patienterne var fra høj-, lav- eller mellemindkomstlande.
Som svar udstedte forskere og politiske beslutningstagere en officiel erklæring den 19. juli 2015, som blev betragtet som Vancouver-konsensusen, som krævede omgående indledning af ART hos alle patienter. I deres redegørelse redegjorde gruppen for årsagerne til, at ART ved diagnose gav bedre resultater hos patienter med HIV.
Tidlig behandling reducerer virkningen af langvarig inflammation
Tidligere til START-studien var mange forskere forsigtige med at behandle hiv ved diagnose som dødelighed for patienter, der startede ART over CD4-tal på 350 celler / mL, havde i det væsentlige samme forventede levetid som den generelle befolkning. Hvorfor argumenterede de, hvis vi risikerer uforudsete behandlingskomplikationer, når der påbegyndes højere CD4-tæller, er der ingen ekstra fordel med hensyn til forlængelse af livet?
På grundlag af dødelighed alene kan det synes et retfærdigt argument. Hvad angår faktisk sygdom, taler fakta imidlertid anderledes.
I løbet af en infektion vil kroppen gennemgå et inflammatorisk respons i nærvær af et infektionsmiddel som HIV. Hvis den ikke behandles uafbrudt, kan den igangværende vedholdende betændelse ofte forårsage uoprettelig skade på celler og væv i kroppen.
Fordi HIV er en kronisk sygdom, kan en vedvarende inflammation med lav grad forårsage for tidlig ældning af celler, der er kendt som for tidlig senescens eller "inflammatorisk" – der tegner sig for de højere satser for hjertesygdomme og kræft hos mennesker med hiv, ofte 10 -15 år tidligere end hos ikke-inficerede modparter.
Selv i mennesker med en genetisk modstand mod hiv, der er kendt som "elite controllers", resulterer virkningen af kronisk inflammation i langt fattigere resultater og en højere grad af sygdomme sammenlignet med personer på ART med fuldt undertrykt virus.
Bare ved at placere en person på ART i de tidligste stadier af infektion, redder du personen den overflødige virkning af betændelse forbundet med ubehandlet sygdom.
Delaying tillader kun betændelse at fortsætte, ukontrolleret, hvor som helst fra mellem 5-10 år.
Nyere stoffer tilbyder lavere toksicitet, forbedret modstand
Mange af bekymringerne vedrørende langtidssygdomme er baseret på erfaringer med tidligere generationens antiretrovirale stoffer, hvor udbredt brug ofte resulterede i uforudsete negative virkninger for patienten.
Narkotika som stavudin blev for eksempel set til at forårsage høje doser af lægemiddeltoksicitet hos patienter, der spænder fra lipodystophy (den lette omfordeling af kropsfedt) til neuropati (den smertefulde skade på nerveceller) til mælkesyreose truende opbygning af mælkesyre). På samme måde havde mange af de tidligere antiretrovirale stoffer dårlige resistensprofiler. Anvendelsen af nevirapin i monoterapi, for eksempel-en kortvarig praksis i 2002 for at forhindre overførsel fra moder til barn-resulterede i høje grader af nevirapinresistens, undertiden efter en enkeltdosis.
Disse bekymringer er i høj grad blevet formindsket med nyere generationsmedikamenter, som ikke kun giver lavere bivirkningsprofiler, men også langt mindre pillebyrder og større "tilgivelse" (dvs. evnen til at opretholde terapeutiske lægemiddelniveauer, selvom doserne savnes).
Desuden er frygt for overført resistens mod resistens – modstandsdygtigheden fra den ene person til den næste – i vid udstrækning blevet reduceret med aktuelle data fra Verdenssundhedsorganisationen, der tyder på en overførselsresistens på omkring 7% i lav- til mellemindkomstlande (ca. halvdelen set i USA og Europa).
I højereindkomstlande er transmitteret lægemiddelresistens hyppigere relateret til de tidligere generationsdroger, der blev introduceret til disse populationer 10-15 år tidligere end i de fleste udviklingslande.
Lignende undersøgelser har vist, at hiv virulens i lavindkomstlande, hvor infektioner er kendt for at forekomme, er langt lavere på grund af, at langt færre mennesker er blevet behandlet i forhold til USA og Europa .
Behandling ved diagnose kan reducere spredningen af HIV
Behandling som forebyggelse (TasP) er en forebyggende strategi, der sigter mod at reducere den såkaldte "community viral load" ved at placere en befolkningsgruppe på ART. Dermed reduceres sandsynligheden for HIV-overførsel betydeligt, da flere mennesker er i stand til at opretholde fuldstændig undertrykkelse af viral aktivitet.
Strategien understøttes i vid udstrækning af beviser fra San Francisco, en by, der havde set et fald på 30-33% i hiv-infektioner fra 2006-2008 på grund af den omfattende dækning af antiretrovirale stoffer. På baggrund af disse resultater indførte byens embedsmænd en ART-politik om diagnose i begyndelsen af 2010.
På samme måde viste et studie fra 2015 i Henan-provinsen, at risikoen for transmission i serodiscordante par (dvs. en hiv-positiv partner og en hiv negativ partner) blev reduceret med 67% fra 2006-2009, da næsten 80% af de HIV-inficerede partnere blev anbragt på ART.
Ved at implementere en global politik for ART på diagnose mener de fleste sundhedsembedsmænd, at lignende gevinster kunne opnås selv i højprævalenspopulationer som Sydafrika, hvor nye infektionshastigheder fortsætter med at stige på trods af stigende ART-indskrivninger.
Uanset om globale myndigheder kan nå disse mål med stagnerende finansielle bidrag fra rigere G8-lande, er det helt andet et helt andet spørgsmål. Med over 35 millioner mennesker, der er smittet med hiv i dag – og omkring 13 millioner på ART – kan den større udfordring være at udvide behandlingen i lande, hvor sundhedssektoren infrastrukturer ofte er usikre.
