Tænk sygesikring vil ikke betale for elektiv kirurgi? Forkert. Sundhedsforsikring vil betale for elektiv kirurgi. Faktisk er de fleste kirurgiske procedurer, der er udført i USA, elektive operationer; de fleste betales i det mindste delvist af sygesikring. Selv Medicare og Medicaid betaler for elektiv kirurgi.
Fangsten er, at de fleste sundhedsplaner kun vil betale for elektiv kirurgi, der er medicinsk nødvendigt, og din sundhedsforsikrings mening om, hvad der er medicinsk nødvendigt, kan afvige fra din kirurgs mening. Hvorfor valgfri kirurgisk dækningsproblem forvirrer menneskerFolk tror, at sygesikring ikke betaler for elektiv kirurgi, fordi de forvirrer ordet "valgfrit" med udtrykket "ikke medicinsk nødvendig". De er ikke det samme.
En valgfri operation er en kirurgisk procedure, du kan vælge at have, eller vælge (
elect
) ikke at have. Nogle elektive operationer er medicinske nødvendige; nogle er ikke.Hver sundhedsplan vil have en lidt anden definition af medicinsk nødvendig. Men generelt, en medicinsk nødvendig kirurgisk procedure:Behandler eller diagnosticerer en sygdom, skade, deformitet, sygdom eller signifikante symptomer såsom alvorlig smerte.
Kan være nødvendigt for din krop til at fungere som den skal fungere, eller så tæt på det som muligt.
- Eksempler på valgfri kirurgi og medicinsk nødvendig kirurgi
- valgfri og medicinsk nødvendig
. Du har svær knæledgigt. Du har forsøgt behandlinger som fælles injektioner, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, og endda tabt en smule. Du har svært ved at komme op og ned på din veranda. Din ortopædkirurg siger, at du har brug for en knæudskiftning. Du planlægger operationen til næste september, fordi dine børnebørn kommer til at besøge i løbet af sommeren, og du ønsker ikke at komme sig under deres besøg.
- Operationen er medicinsk nødvendig, fordi du har brug for det for at lade dit knæ fungere så tæt som muligt på den måde, det skal fungere på. Kirurgi er valgfrit, fordi du kan vælge at forsinke det til september, vælger at have det næste uge eller vælger at afstå det helt og bare hobble rundt og være i smerte. De fleste sundhedsplaner ville dække denne operation.Ikke-valgfri og medicinsk nødvendig.
Du er skudt i nakken i en jagtulykke. Du mister en stor mængde blod, og du har problemer med at opretholde din luftvej. Du bliver taget af helikopter til traumacenteret, hvor du hurtigt bliver taget til kirurgi. Denne nødoperation var ikke valgfri. Hvis du havde valgt at afstå operationen, ville du have døde-hurtigt. Operationen kunne ikke have været udskudt. Faktisk var du heldig at have gjort det til operationsstuen i live. Operationen var medicinsk nødvendig for at kontrollere blødningen, beskytte din luftvej og reparere skaden forårsaget af skydevåget. De fleste sundhedsplaner ville dække denne operation, selv om der afhængigt af ulykkesbetingelserne også være et spørgsmål om skytterens ansvar.
- valgfri men ikke medicinsk nødvendig . Du ser tegn på ældning og føler dig ikke godt i den måde du ser ud. Du har prøvet Botox og dermal fyldstoffer, men du har lyst til at se bedre ud. Plastikkirurgen antyder, at en fuld ansigtsløftning er den eneste procedure, der sandsynligvis vil producere den effekt, du ønsker. Du planlægger det for næste måned.
Ansigtsløftningen er ikke medicinsk nødvendig, fordi dit ansigt fungerer fint. Du kan lukke og åbne dine øjenlåg korrekt, få mad i munden, og hold den der. Facelift er valgfrit, fordi du kan vælge at have det eller vælge ikke at have det. De fleste sundhedsplaner ville benægte denne operation. Du er sandsynligvis nødt til at betale for det selv.
- De fleste sundhedsplaner vil dække elektiv kirurgi, der er medicinsk nødvendig, så længe du følger sundhedsplanens medicinske styringsregler. Hvis din sundhed plan kræver forudgående tilladelse, få det. Hvis din sundhedsplan kræver, at du bruger en netværksudbyder, skal du gøre det. Hvis din helbredsplan ikke er enig i, at din operation er medicinsk nødvendig, er det usandsynligt, at du betaler for det.Selv når en sundhedsplan dækker en elektiv kirurgi, betaler den sjældent 100% af omkostningerne. En valgfri kirurgisk procedure ville være underlagt sundhedsplanens omkostningsdeling, så du må muligvis betale en fradragsberettigede eller samforsikring.
Gråområder
Nogle gange kan en sundhedsplan omfatte elektiv kirurgi, selv om det ikke er teknisk nødvendigt med medicinsk behandling. For eksempel dækker de fleste sundhedsforsikringer brystrekonstruktion eller brystimplantatkirurgi efter en mastektomi for brystkræft. Mange sundhedsplaner dækker steriliseringsoperationer som tubal ligation og vasektomi.
Nogle gange kan du tro, at en procedure er medicinsk nødvendig, men dit sygesikringsselskabs medicinsk nødvendighedskritiker er uenig. I disse tilfælde har du ret til at appellere beslutningen.
