Forsikringskoder bruges af din helbredsplan til at træffe beslutninger om, hvor meget du skal betale din læge og andre sundhedsudbydere. Normalt vil du se disse koder på din forklaring af fordele og medicinske regninger.
En fortolkning af fordele (EOB) er en formular eller et dokument, der kan sendes til dig af forsikringsselskabet flere uger eller måneder efter, at du havde en sundhedsvæsen, der blev betalt af forsikringsselskabet.
Din EOB er et vindue i din medicinske fakturering historie. Gennemgå det omhyggeligt for at sikre, at du faktisk har modtaget den service, der faktureres, mængden din læge har modtaget, og din andel er korrekt, og at din diagnose og procedure er korrekt angivet og kodet.
Betydningen af forsikringskoder
EOB’er, forsikringsskemaer og lægeerklæringer fra din læge eller hospital kan være vanskelige at forstå på grund af brugen af koder for at beskrive de udførte ydelser og din diagnose. Disse koder bruges ofte i stedet for almindelig engelsk, og det kan være nyttigt for dig at lære om disse koder, især hvis du har et eller flere kroniske helbredsproblemer.
For eksempel har millioner af amerikanere type 2-diabetes sammen med højt blodtryk og højt kolesteroltal. Denne gruppe af mennesker vil sandsynligvis have flere sundhedsydelser end den gennemsnitlige amerikanske og derfor skal gennemgå flere EOB’er og medicinregninger.
Kodesystemer
Sundhedsplaner, medicinske faktureringsselskaber og sundhedsudbydere bruger tre forskellige kodningssystemer. Disse koder blev udviklet for at sikre, at der er en konsekvent og pålidelig måde for sygesikringsselskaberne at behandle krav fra sundhedsudbydere og betale for sundhedsydelser.
Nuværende Procedur Terminologi
Nuværende Procedural Terminology (CPT) koder bruges af læger til at beskrive de tjenester, de leverer. Din læge vil ikke blive betalt af din sundhedsplan, medmindre en CPT-kode er angivet på ansøgningsskemaet.
CPT koder udvikles og opdateres af American Medical Association (AMA). Desværre giver AMA ikke åben adgang til CPT-koderne. Medicinske fakturaer, der bruger koderne, skal købe kodende bøger eller online adgang til koderne fra AMA.
AMA-webstedet giver dig mulighed for at søge efter en kode eller navnet på en procedure. Organisationen begrænser dig dog til ikke mere end 5 søgninger om dagen (du skal oprette en konto og logge ind for at kunne bruge søgefunktionen). Din læge kan også have et ark (kaldet en mødeformular eller "superbill"), der indeholder de mest almindelige CPT- og diagnosekoder, der bruges på kontoret. Din læge kontor kan dele denne formular med dig.
Nogle eksempler på CPT-koder er:
- 99201 – Kontor eller anden ambulant besøg til evaluering og styring af en ny patient
- 93000 – elektrokardiogram
- 36415 – indsamling af venøst blod ved venipunktur (tegning af blod)
Sundhedsvæsen Fælles Procedure Kodningssystem
Den Sundhedsvæsenet Common Procedure Coding System (HCPCS) er det kodningssystem, der anvendes af Medicare.
HCPCS-koder i niveau I er de samme som CPT-koderne fra American Medical Association.
Medicare opretholder også et sæt koder kendt som HCPCS Level II. Disse koder bruges til at identificere produkter, forsyninger og tjenester, der ikke er medtaget i CPT-koderne, såsom ambulanceydelser og holdbart medicinsk udstyr (kørestole og hospitalssenge), proteser, orthotics og forsyninger, der bruges uden for lægen.
Nogle eksempler på niveau II HCPCS koder er:
- L4386 – walking splint
- E0605 – fordamper
- E0455 – ilt telt
Centrene for Medicare og Medicaid Services opretholder en hjemmeside, hvor opdaterede HCPCS kode oplysninger er tilgængelige for offentligheden.
International klassificering af sygdomme
Det tredje system for kodning er den internationale klassificering af sygdomme eller ICD-koder. Disse koder, der er udviklet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), identificerer din helbredstilstand eller diagnose. ICD-koder bruges ofte i kombination med CPT-koderne for at sikre, at din helbredstilstand og de tjenester, du modtog, matcher.
For eksempel, hvis din diagnose er bronkitis, og din læge har bestilt en ankel røntgen, er det sandsynligt, at røntgenstrålen ikke vil blive betalt for, fordi den ikke er relateret til bronkitis. En røntgenstråle er imidlertid passende og vil blive refunderet.
Nogle eksempler på ICD-10 koder er:
- E66.0 – fedme på grund af overskydende kalorier
- F32.0 – mild depression
- S93.4 – sprained ankel
En komplet liste over diagnostiske koder (kendt som ICD-10) er tilgængelig at downloade fra CMS hjemmeside, og ICD10data.com gør det ret nemt at søge efter forskellige koder.
USA overgik fra ICD-9 til ICD-10 koder i 2015, men resten af verdens moderne sundhedssystemer havde implementeret ICD-10 mange år tidligere. CPT koder fortsætter med at blive brugt sammen med ICD-10 koder (de begge viser sig på medicinske krav), fordi CPT koder er til fakturering, mens ICD-10 koder er til dokumentation af diagnoser.
kodningsfejl
Ved hjælp af de tre kodningssystemer kan det være tungt for en praktiserende læge og travl hospitalspersonale, og det er let at forstå, hvorfor der opstår kodende fejl. Fordi din sundhed plan bruger koderne til at træffe beslutninger om, hvor meget du skal betale din læge og andre sundhedsudbydere, kan fejl tage dig penge.
En forkert kode kan mærke dig med en sundhedsrelateret tilstand, som du ikke har (der er stadig bekymringer for, at eksisterende forhold igen kunne blive en hindring for at opnå sundhedsdækning under GOP-sundhedsreformen), forårsage overbetaling til din læge og potentielt øge dine out-of-pocket udgifter, eller din sundhed plan kan nægte dit krav og ikke betale noget. Det er muligt for din læge, akutrummet eller hospitalet at miskode de ydelser, du modtog, enten ved at kode forkert diagnose eller de forkerte procedurer. Selv simple typografiske fejl kan have betydelige konsekvenser.
For eksempel: Doug M. faldt mens du jogging. På grund af smerter i hans ankel gik han til hans lokale nødrum. Efter at have fået en røntgen på sin ankel, diagnosticerede lægen en forstuvet ankel og sendte Doug hjem til hvile. Flere uger senere fik Doug et regning fra hospitalet for mere end $ 500 for ankel-røntgen. Da hans EOB ankom, bemærkede han, at hans sundhedsplan havde nægtet røntgenkravet.
Doug kaldte sin sundhedsplan. Det tog et stykke tid at rette op på en fejl foretaget af faktureringskonsulenten i beredskabsrummet. Hun satte ved et uhell et forkert nummer i Dougs diagnosekode og skiftede S93.4 (forstuet ankel) til S53.4 (sprained albue). Dougs sundhedsplan nægtede kravet, fordi en røntgenrør i anklen ikke er en test, der udføres, når nogen har en albue-skade.
Der er flere trin i færd med at udfylde og indsende en medicinsk påstand. Undervejs kan de mennesker og computere, der er involveret i processen, lave fejl. Hvis din påstand er blevet nægtet, skal du ikke være genert om at kalde både din læge kontor og din sundhed plan.
