Udgaven af Senatet Sundhedsvæsen reform regningen, der blev indført den 20. juli ville resultere i stærkt højere fradrag. Faktisk projekterer Congressional Budget Office (CBO), at den gennemsnitlige individuelle fradragsberettigede for en standard benchmark plan ville være $ 13.000 i 2026. Dette er især højere end deres fremskrivning af det maksimale beløb uden for lommen, der vil blive tilladt det år medmindre formlen for capping out-of-pocket omkostninger ændres.
Det er klart, at det er et problem, der vil kræve nogle ekstra lovgivningsarbejde.
I løbet af 2017 har en af de mest betydningsfulde problemer for kongressens republikanere været at ophæve og erstatte ACA (Obamacare). Parlamentet vedtog i begyndelsen af maj den amerikanske sundhedslov (AHCA) og sendte den til senatet. GOP Senators indkaldte en partisan arbejdsgruppe til at udarbejde deres egen version af regningen med titlen "Better Care Reconciliation Act" (BCRA), og introducerede den i slutningen af juni. Senat republikanerne udgivet en opdateret version af lovgivningen et par dage senere, der indeholdt et løbende dækningskrav, som ikke var medtaget i deres tidligere version (du kan se begge versioner af senatregningen her).
Nye versioner af BCRA blev introduceret den 13. juli (afsnit-for-sektionsoversigt) og den 20. juli (afsnit-ved-sektionsoversigt). Gennem processen har senatet ikke haft nogen høringer eller en todelt debat om forslaget lovgivning.
BCRA nåede til en stemme i senatet den 27. juli, da det blev erstattet af sproget i det vedtagne lovforslag. Det mislykkedes med en bred margin, 43-57. Senatet afviste også "skinny" ophævelse (Health Care Freedom Act), som var meningen at være et middel til at komme til et konferenceudvalg med House GOP ledelse.
Husregningen kan stadig tilføjes tilbage til senatens kalender, hvis og når GOP-ledere har stemmerne til at bestå en senatversion af regningen. Selvom vi endnu ikke ved, hvilken aftale der i sidste ende bliver opnået af republikanerne i senatet, giver den 20. juli-version af BCRA os en ide om, hvor senatrepublikanerne ønsker at gå med reformen af sundhedsvæsenet.
Den BCRA, som senatet betragtede den 27. juli lignede tidligere versioner af regningen, men det omfattede også Cruz-ændringen og Portman-ændringen. Ingen af dem er blevet scoret af CBO, så vi har ingen tal med hensyn til deres indflydelse. Cruz-ændringen ville have gjort det muligt for forsikringsselskaberne at sælge skrøbelige planer, der ikke er ACA-kompatible, så længe de også solgte mindst en guldplan, en sølvplan og en "benchmark" -plan under BCRAs regler, som ville have en aktuarmæssig værdi på 58 procent. Portman-ændringen ville fordele 100 milliarder dollar for stater, der skulle bruge til at reducere omkostningerne for lavindkomst for lavindkomstgivere, og ville give staterne yderligere fleksibilitet til at bruge Medicaid-midler til at reducere omkostningerne for lavindkomst for lavtidsindskud, hvis overgang væk fra Medicaid til privat dækning under BCRA.
BCRA (uden Portman og Cruz-ændringerne) er blevet scoreret af CBO og analyseret af adskillige sundhedspolitiske eksperter, så vi har en god ide om, hvad dens indvirkning ville være. Portman-ændringen ville formodentlig have resulteret i lavere ud af -pocket omkostninger i første omgang, men det er vigtigt at bemærke, at pengene kun ville have været ydet i syv år; Der var ikke en løbende finansieringsmekanisme i lovgivningen. Cruz-ændringen ville sandsynligvis have resulteret i højere omkostninger uden for lommen for alle, der købte de ikke-overensstemmende planer, der ville være opstået under ændringen.
Analysen nedenfor er baseret på CRA-scoringen af BCRA. Da Cruz og Portman-ændringerne ikke blev scoret af CBO, er deres indflydelse ikke inkluderet i den følgende diskussion om omkostninger uden for lommen. Selv om BCRA ville ændre mange aspekter af privatforsikring og Medicaid, lad os nu overveje, hvordan det ville påvirke out-of-pocket omkostninger (husk på, at mens denne særlige version af regningen ikke bestod i senatet, en anden version af det kunne være brough tilbage til senat gulvet).
Hvordan ville senatet bill påvirke out-of-pocket omkostninger?
Udtrykket "out-of-pocket" beskriver alle de omkostninger, som folk skal betale, når de har brug for medicinsk behandling, efter at deres forsikringsselskab har betalt sin del af regningen. Det omfatter dog ikke prisen på præmier, der skal betales hver måned, uanset om du bruger lægehjælp.
Den korte historie er, at BCRA ville resultere i højere omkostninger uden for lommen. Lad os tage et kig på, hvorfor det ville ske.
Under ACA skal alle individuelle og små gruppeplaner dække en række tjenester, der anses for væsentlige sundhedsydelser, og alle planer (herunder store gruppeplaner) skal dække mindst 60 procent af de gennemsnitlige udgifter til sundhedsydelser (dette gælder for en standardpopulation, andelen af omkostninger dækket af en given person afhænger af den mængde sundhedspleje, personen har brug for i løbet af året). Den gennemsnitlige procentdel af omkostninger, som en plan dækker, kaldes aktuarmæssig værdi (bemærk at forsikringsselskaber på det enkelte marked kan sælge katastrofale planer – som har en aktuarmæssig værdi under 60 procent – til en begrænset befolkning, selv om ACA-præmie tilskud ikke kan anvendes til disse planer).
En plan, der har en aktuarmæssig værdi på 60 procent, er udpeget som en bronzeplan i tilfælde af individuel og mindre gruppesygeforsikring og opfylder kravet om at give "minimumsværdi" i tilfælde af stor gruppedækning. Da forsikringsselskaber har svært ved at få et plandesign, der svarer til en bestemt aktuarmæssig værdi, kan forsikringsselskaberne anvende et -2 / + 2 de minimus-interval, så en bronzeplans aktuarmæssige værdi kan variere fra 58 til 62 procent. Det blev slået til at udvide til -2 / + 5 i 2018, men forordninger færdiggjort i april 2017 opfordrer til yderligere udvidelse af bronze plan de minimus interval, til -4 / + 5. Så i henhold til gældende regler vil bronzeplaner i 2018 kunne dække gennemsnitligt 56 til 65 procent af medicinske omkostninger.
Men med undtagelse af de ovennævnte katastrofale planer er bronzeplaner det absolutte minimum med hensyn til hvad forsikringsselskaber kan tilbyde. Referenceplanen, som har tendens til at være meget mere populær med enrollees, er en sølvplan, som har en aktuarmæssig værdi på ca. 70 procent. ACA-præmiesubsidier er bundet til omkostningerne ved en sølvplan, og ACA-omkostningsdelingsstøtte er kun tilgængelig, hvis enrolleerne vælger sølvplaner.
Med det hele i tankerne, lad os nu se på BCRAs bestemmelser. Generelt er der flere aspekter af regningen, der vil tjene til at øge omkostningerne uden for lommen: Staterne vil være i stand til at slappe af reglerne med hensyn til hvilke fordele der skal dækkes på de enkelte og små koncernmarkeder, og hvad tjenester er underlagt ACA’s out-of-pocket caps og forbud mod levetid og årlige ydelser maksimalt på alle markeder, herunder store gruppeplaner.
I 2026 ville "benchmark" planer gå fra at have gennemsnitlige fradrag på ca. $ 5.000 til at have gennemsnitlige fradrag på $ 13.000
- . (bemærk, at hvis ACA forbliver på plads, vil den forventede gennemsnitlige fradragsberettigede $ 5,000 i 2026 gælde for personer, der ikke kvalificerer sig til omkostningsdelingsstøtte; for en person med en indkomst på omkring 26.500 kr. i 2026, projekterer CBO’erne de gennemsnitlige fradragsberettigede være kun omkring $ 800, hvis de tilmelder sig en benchmark plan, da ACAs omkostningsdelingssubsidier gør omkostningerne uden for lommen meget mere overkommelige for lavere indtægter.
- Omkostningsdelingssubsidier vil blive elimineret af BCRA, hvilket resulterer i meget højere omkostninger uden for lommen for personer med lavere indkomster (som nævnt ovenfor vil ACAs omkostningsdelingssubsidier reducere gennemsnitlige benchmark-fradrag fra $ 5.000 til $ 800 for en person tjene 175 procent af fattigdomsniveauet i 2026 … men kun hvis ACA og cost-sharing subsidies forbliver på plads).Selv om CBO projekterer, at en plan med en aktuarmæssig værdi på 58 procent ville have fradragsberettiget på 13.000 dollar i 2026, vil de også udarbejde, at de maksimalt tilladte udgifter uden for lommen (for væsentlige sundhedsmæssige fordele i netværket) vil være $ 10.900 under den nuværende formel, der bruges til at bestemme, hvor meget den maksimale tilladte out-of-pocket går op hvert år. Denne formel ændres ikke i BCRA, men det er selvfølgelig en uoverensstemmelse, som skal løses, hvis BCRA skulle gennemføres. I det væsentlige kræver loven benchmark-planer, der vil have fordele så svage, at de ikke engang vil blive solgt.
- Eroding Essential Health Benefits = Højere omkostninger til patienter
BCRA ville tillade stater, via den eksisterende 1332-afkaldsproces – men med langt færre begrænsninger og lænestole end ACA implementeret – for at ændre definitionen på væsentlige sundhedsmæssige fordele. Således kan en stat f.eks. Bestemme, at barselsdækning ikke længere er en væsentlig sundhedsfordel, og forsikringsselskaberne vil ikke længere skulle dække det på nye sundhedsplaner (for det særlige eksempel vil små gruppeplaner med 15 eller flere ansatte stadig indbefatte barsel dækning, på grund af lovgivning, der har været på plads i årtier).
Hvis planer får lov til at blive solgt uden nogle af de nuværende mandatfordele, vil mennesker, der har brug for disse tjenester, naturligvis møde meget højere omkostninger uden for lommen, da de ikke længere vil have en sundhedsforsikring for de pågældende tjenester. Ting som receptpligtig medicin, mental sundhed / stofmisbrug behandling og barselspleje er alle ting, der måske ikke er omfattet af stater, der vælger at omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele under BCRA.
Det er også vigtigt at forstå, at ACAs forbud mod levetid og årlige ydelsesgrænser sammen med lovens hætte på out-of-pocket-omkostninger kun gælder for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Dette gælder for individuelle og mindre gruppeplaner, såvel som til store arbejdsgiverplaner. Så hvis en stat skulle reducere antallet af ydelser, der falder ind under den væsentlige sundhedsfordele paraply, kan forsikringsselskaber stadig tilbyde en vis dækning for disse tjenester, men de ville ikke være forpligtet til at lægge enrollees out-of-pocket udgifter til dem, og de ville være i stand til at pålægge levetid og årlige ydelser maksimum for tjenesterne ikke længere betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele.
BCRA-subsidier ville være knyttet til bronzeplaner i stedet for sølv
BCRA ville fortsætte med at yde præmie tilskud, der ville være løst modelleret på ACA-præmie subsidier, men ikke så robuste. De vil kun omfatte personer, der tjener 350 procent af fattigdomsniveauet, i stedet for ACAs 400 procent (til reference er den øvre indkomstkapacitet til støtteberettigelse for en familie på fire baseret på 2017-fattigdomsniveauet 86,100 dollars i stedet for 98,400 dollars) . De ville også kræve, at ældre mennesker (i nogle tilfælde, så unge som 40) med en indkomst på over 250 procent af fattigdomsniveauet, betaler en større procentdel af deres indkomst til en benchmarkplan.
Men måske vigtigst af alt, ville BCRA præmie tilskud være knyttet til en plan med 58 procent aktuarmæssig værdi (i stedet for de nuværende sølvplaner, som har en aktuarmæssig værdi på 68 til 72 procent).
Således i 2020 vil "standard" -planen have en aktuarmæssig værdi svarende til den nuværende bund-af-the-ladder bronze planer. I deres analyse af BCRA bemærker CBO at over gennemsnittet sølvplaner er den gennemsnitlige fradragsberettigede ca. $ 3.600, mens den gennemsnitlige bronzeplan har en fradragsret på ca. $ 6.000. Men fradragsberettigede og samlede udgifter uden for lommen stiger med medicinsk inflation. I deres 20 juli analyse af BCRA, projekterer CBO at gennemsnitlige fradrag for benchmark planer under BCRA ville være $ 13.000. Og igen, snarere end at være den laveste rung på stigen, ville disse være benchmark planerne.
For øjeblikket er sølvplaner langt den mest populære kategori af dækning. I 2017 udgjorde ud af 9,65 millioner mennesker, der deltog i sundhedsplaner gennem HealthCare.gov, 7,1 millioner udvalgte sølvplaner. Hvis disse personer ønsker at bevare deres nuværende dækningsgrad under BCRA, skal de betale en større del af præmierne, da præmie tilskud vil sigte mod at holde meget mindre robust dækning til en overkommelig procentdel af indvandrernes indkomster.
Hvis de i stedet vælger at købe planerne med præmier, der er overkommelige ved BCRA’s tilskud, vil de ende med betydeligt højere omkostninger uden for lommen, hvis og når de skal bruge deres dækning.
Eliminering af omkostningsdelingstiltag = dramatisk højere omkostninger uden for lommerne
ACAs omkostningsdelingssubsidier er kun tilgængelige, når de vælger sølvplaner og har en husstandsindkomst, der ikke overstiger 250 procent af fattigdomsniveauet. Men af de 7,1 millioner mennesker, der valgte sølvplaner på HealthCare.gov i 2017, købte mere end 5,7 millioner planer, der omfattede omkostningsdelingreduktioner. Disse tilskud reducerer ofte gennemsnitlige fradrag til under $ 1000, hvilket gør sundhedspleje tilgængelig for folk, der ellers ikke ville have råd til det – selv med sygesikring.
Men BCRA, ligesom AHCA, ville eliminere omkostningsdelingsstøtte efter 2019. Det betyder, at folk, der i øjeblikket er i stand til at få planer med fradrag på $ 0 eller $ 500, i stedet vil blive konfronteret med fradrag på $ 6.000 eller $ 7.000. Og i 2026 projekterer CBO’erne, at disse fradragsberettigede vil vokse til $ 13.000 (igen, idet man antager, at formlen til beregning af maksimale out-of-pocket-grænser er justeret for at tillade BCRA at blive implementeret).
Selvom omkostningsdelingsstøtte er til rådighed for enrollees med en indkomst på op til 250 procent af fattigdomsniveauet, giver de størst mulig gavn for mennesker med indkomst op til 200 procent af fattigdomsniveauet (det er i øjeblikket omkring 24.000 dollars for et enkelt individ, men fattigdomsniveau stiger hvert år). Disse personer vil stadig være berettiget til præmiebistand i henhold til BCRA, men de planer, som ville være tilgængelige for dem – og overkommelige præmiesubsidier – ville have fradragsrettigheder, der i mange tilfælde ville forbruge halvdelen af deres indkomst. Og for personer med indkomst under fattigdomsniveauet ville fradragene bogstaveligt talt være mere end deres årlige indkomst.
Resultatet ifølge CBO’s fremskrivning er, at lavindkomstfolk ville være meget mere tilbøjelige til at gå uden sygeforsikring i stedet for at købe dækning, der ville kræve, at de betaler så stor del af deres indkomst for at opfylde fradragsberettigelsen.
Overgang fra Medicaid til Privat Forsikring = Højere Out-Of-Pocket
BCRA vil gradvist afslutte den forbedrede føderale finansiering, som stater i øjeblikket kommer til at dække deres Medicaid ekspansionspopulationer. Det ville også konvertere regelmæssig føderal Medicaid finansiering fra sin nuværende åbne kamp til en pr. Indbygger tildeling, der i sidste ende ville blive indekseret til forbrugerprisindekset (som har tendens til at stige langt langsommere end Medicaid omkostninger).
Resultatet ifølge CBO-fremskrivninger vil være en reduktion på 756 milliarder dollars i føderale Medicaid-udgifter i løbet af det næste årti, hvor udgifterne i 2026 bliver omkring 26 procent lavere end det ville være i henhold til gældende lovgivning. CBO har også offentliggjort en udvidet analyse, idet man anslår, at føderal Medicaid-finansiering inden 2036 vil være 35 procent lavere end den ville være i henhold til gældende lovgivning.
Resultatet af alt dette er, at der i 2026 vil blive anslået 15 millioner færre mennesker på Medicaid end det ville være under gældende lov, og at forskellen vil fortsætte med at vokse også i det næste årti.
Mennesker, der er omfattet af Medicaid, er ansvarlige for kun nominelle omkostninger uden for lommen. Mange af de 15 millioner mennesker vil simpelthen blive uforsikrede, hvis de mister adgangen til Medicaid. Men de, der overgår til privat sygesikring (måske ved hjælp af præmie tilskud) vil blive udsat for kraftigt højere omkostninger uden for lommen. Dette gælder især i lyset af BCRAs eliminering af omkostningsdelingsstøtte og det faktum, at benchmark planer vil have en aktuarmæssig værdi på kun 58 procent. En fradragsberettigelse på 13.000 dollars er simpelthen ikke realistisk for en person, der lever i fattigdom eller bare lidt over fattigdom.
