Overvejer du at tilmelde dig en PPO-sygesikringsplan? Sørg for, at det passer til dine behov ved at forstå, hvordan det virker. Er du allerede indskrevet i en PPO? At forstå, hvordan det virker, hjælper dig med at bruge din sygesikring effektivt og undgå dyre fejl.
Forståelse af PPO’er
PPO står for foretrukne udbyder organisation. PPO’er fik dette navn, fordi de har lister over sundhedsudbydere, at de foretrækker at få din sundhedspleje fra.
Hvis du får din sundhedspleje fra disse foretrukne udbydere, betaler du mindre.
PPO’er er en form for forvaltet plejeforsikringsplan som deres fjerne fætre, sundhedsvedligeholdelsesorganisationer eller HMO’er. Alle forvaltede sundhedsplaner har regler om, hvordan du skal få din sundhedspleje. Hvis du ikke følger en administreret plejeplans regler, vil den heller ikke betale for den pleje, eller du vil blive straffet ved at skulle betale en større del af udgifterne til plejen ud af din egen lomme.
Hvordan administrerede sundhedsplaner holde omkostningerne nede
Alle forvaltede sundhedsplaner har disse regler for at holde sundhedsomkostningerne i skak. Reglerne gør det generelt på to hovedmåder:
- De begrænser dine sundhedsydelser til kun ting, der er medicinsk nødvendige, eller som gør dine sundhedsomkostninger lavere i det lange løb, som forebyggende pleje.
- De begrænser hvem eller hvor du kan få sundhedsydelser, og de forhandler rabatter fra de sundhedsudbydere, du har lov til at modtage sundhedsydelser fra.
Hvordan en PPO Works
PPO’er arbejder på følgende måder:
- Du betaler en del; PPO betaler del.
En PPO bruger omkostningsdeling for at holde omkostningerne i skak. Når du ser lægen eller bruger sundhedsydelser, betaler du selv en del af omkostningerne ved disse ydelser i form af fradragsberettigede, coinsurance og copayments.
Omkostningsdeling er en del af en PPO’s system for at sikre, at du virkelig har brug for de sundhedsydelser, du får. Når du skal betale noget for din pleje, selv en lille kopi, er du mindre tilbøjelig til at bruge unødvendige ydelser ubemærket. Men takket være Affordable Care Act kan ikke-grandfathered planer kræve nogen omkostningsdeling for forebyggende tjenester.
Omkostningsdeling hjælper med at kompensere for udgifterne til din pleje. Jo mere du betaler i forhold til udgifterne til din pleje, jo mindre betaler din sygesikringsplan, og jo lavere kan den holde månedlige præmieomkostninger.
- Hvis du bruger en PPO’s netværk af udbydere, betaler du mindre.
En PPO-grænser fra hvem eller hvorfra du modtager sundhedsydelser ved brug af et netværk af sundhedsudbydere, med hvem det har forhandlet rabatter. En PPO’s netværk omfatter ikke kun læger, men alle tænkelige former for sundhedsydelser som laboratorier, røntgenfaciliteter, fysioterapeuter, udbydere af medicinsk udstyr, hospitaler og ambulant kirurgi.
PPO’en giver et incitament til at få din omsorg fra sit netværk af udbydere ved at opkræve højere en højere fradragsberettigede og højere copays og / eller samforsikring, når du får din pleje uden for netværket. For eksempel kan du have en $ 40-kopi for at se en in-netværkslæge, men en 50 procent coinsuranceafgift for at se en out-of-network-læge. Hvis den udenlandske læge opkræver $ 250 for det pågældende kontorbesøg, betaler du $ 125 i stedet for den $ 40-kopi, du ville have været opkrævet, hvis du havde brugt en in-net-læge. Og maksimumsbeløbet er normalt mindst dobbelt så højt, hvis du modtager pleje uden for netværket. I nogle tilfælde er der slet ikke noget out-of-pocket-maksimum for netværk uden for netværket, hvilket betyder, at patientens gebyrer kan fortsætte med at vokse uden en hætte.
Derudover kan udbydere af udbydere afbalancere fakturaen, når din PPO betaler en del af kravet, selvom du allerede har betalt den omkostningsdeling, der kræves af din sundhedsplan, da udbyderen ikke gør det Har ikke en kontrakt med din forsikringsselskab og er ikke forpligtet til at acceptere forsikringsselskabets refusionsrenter som fuld betaling.
Stadig, selvom du betaler mere, når du bruger udbydere af netværkstjenester, er en af fordelene ved en PPO, at når du bruger udbyder af netværket, bidrager PPO i det mindste noget til omkostningerne ved disse tjenester . Dette er en af måderne, som en PPO adskiller sig fra en HMO. En HMO betaler ikke noget, hvis du får din pleje uden for netværket.
- Du skal få tjenester forud godkendt af PPO.
En af de måder, hvorpå en PPO sikrer, at den kun betaler for sundhedsydelser, der virkelig er nødvendige, er at kræve, at du får forhåndstilladelse, før du har dyre test, procedurer eller behandlinger. Hvis du ikke får tilladelse fra din PPO, før du har gjort disse tjenester, vil PPO’en ikke betale.
PPO’er adskiller sig fra hvilke tests, procedurer, ydelser og behandlinger, de kræver forudgående tilladelse til, men du bør have mistanke om, at du skal have forudgående tilladelse til noget dyrt eller noget, der kan udføres mere billigt på en anden måde. For eksempel kan du muligvis få recept til ældre generiske lægemidler, der er fyldt uden forudgående godkendelse, men skal få din PPO’s tilladelse til et dyrt lægemiddelnavn til at behandle den samme tilstand.
Når du eller din læge spørger PPO for forhåndstilladelse, vil PPO sandsynligvis gerne vide, hvorfor du har brug for den test, service eller behandling. Det forsøger i det væsentlige at sikre, at du virkelig har brug for den pleje, og at der ikke er en mere sparsom måde at nå det samme mål. For eksempel, når din ortopædkirurg spørger om forudgående godkendelse til din knæoperation, kan din PPO måske kræve, at du først prøver fysioterapi. Hvis du forsøger fysisk terapi og det ikke løser problemet, kan PPO’en gå videre og godkende din knæoperation.
Men i modsætning til HMO’er behøver du ikke have en primær læge (PCP) med en HMO. Du er velkommen til at gå direkte til en specialist uden henvisning fra en PCP. Afhængigt af situationen kan du dog have forudgående tilladelse fra dit forsikringsselskab, så du vil kontakte din PPO inden du tager en lægeaftale, bare i tilfælde.
Forskellen mellem en PPO og andre former for sundhedsforsikring
Administrerede plejeplaner som HMO’er, eksklusive udbyderorganisationer (EPO’er) og POS-planer adskiller sig fra PPO’er og fra hinanden på flere måder. Nogle betaler for out-of-network care; nogle gør det ikke. Nogle har minimal omkostningsdeling; andre har store fradrag og kræver betydelig samforsikring og copays. Nogle kræver en primær læge (PCP) til at fungere som din portvakt, som kun giver dig mulighed for at få sundhedsydelser med henvisning fra din PCP; andre gør det ikke. Derudover er PPO’er generelt dyrere, fordi de giver dig mere valgfrihed.
