Afsnit 1332 i den overordnede omsorgslov tilladt for oprettelsen af 1332 undtagelser. Hvis godkendt af den føderale regering tillader 1332 undtagelser, at staterne frafalder eller ændrer forskellige bestemmelser i ACA for at anvende en innovativ, statsspecifik tilgang til reformen af sundhedsvæsenet. Men for at beskytte forbrugerne indeholder ACA strenge retningslinjer med hensyn til, hvilke ACA-bestemmelser der kan frafaldes, og kræver, at stater sikrer, at folk i det mindste lige så godt beskyttes under frafald som de ville være hos ACA selv.
Selv om ACA blev vedtaget i 2010, og hovedparten af dets bestemmelser trådte i kraft i 2014, var de tidligste mulige effektive datoer for 1332-undtagelser januar 2017. Kun en stat Hawaii-havde en 1332-afkald i kraft fra januar 2017, men flere andre stater har fulgt afkald i 2017, og det forventes, at flere vil følge med i de kommende år.
Så mens tal om 1332 undtagelser var stort set akademisk i tidligere år, er det mere sandsynligt at komme op i samtale nu. Lad os se på, hvordan 1332 undlader at arbejde, hvilke stater kan (og ikke kan) gøre med dem, og hvordan de implementeres hidtil.
De grundlæggende regler for 1332 Waivers
Da ACA blev udarbejdet, anerkendte lovgivere, at staterne har en række unikke omstændigheder, der måske ikke er velfungerende med en one-size-fits-all-tilgang. Samtidig vidste de også, at nogle stater ville foretrække en meget praktisk tilgang til reformen af sundhedsvæsenet, hvilket ville forlade forbrugerne lidt i vejen for lovgivningsmæssige beskyttelser, hvis staterne blot kunne fravige ACA-bestemmelser uden strenge retningslinjer processen.
Historisk, før ACA skabte en føderal etage med hensyn til grundlæggende lovrammer, var staterne over hele kortet med hensyn til hvordan de regulerede sygesikringen. Nogle stater havde allerede bestemmelser på plads, der oversteg ACAs regler (New York, for eksempel tillader ikke præmierne at variere efter alder, hvilket er strengere end ACA, New York-forordningen har været på plads siden 1990’erne).
På den anden ende af spektret foretrak nogle stater at tage en langt mere markedsbaseret tilgang, med lidt i vejen for lovregulering, før ACA etablerede minimumsstandarder, som gælder i alle stater.
Så mens afsnit 1332 i ACA giver stater mulighed for at forny sig og tage deres egen tilgang til reformen af sundhedsvæsenet, er der nogle grundlæggende regler, der skal følges. For det første er der kun visse bestemmelser i ACA, der kan frafaldes med 1332-afkald. De afskrækkelige sektioner omfatter:
- ACA afsnit I, undertekst D, del I og II. Disse afsnit vedrører de væsentlige sundhedsfordele krav, de aktuarmæssige værdi krav (dvs. ACA bestemmelsen, der kræver alle planer at passe ind i enten bronze, sølv, guld, platin eller katastrofale kategorier), de regler, der definerer, hvilke arbejdsgivere der overvejes små grupper, netværksdækningskravene, kravet om enkeltrisikopulje (dvs. den regel, der kræver et forsikringsselskab på markedet for enkeltpersoner eller små grupper, at sætte alle sine individuelle og / eller mindre gruppeplaner i en risikopulje, uanset om de er solgt på eller off-exchange) og kravene til funktioner, som statsbaserede børser skal udføre.
- ACA Section 1402. Dette afsnit vedrører omkostningsdelingsreduktioner (CSR), som reducerer omkostningerne uden for lommen til lavere indkomstskifte med sølvplaner.
- § 36B i den interne omsætningskode. Dette afsnit vedrører ACAs præmieafgiftskredit (præmie tilskud). Det fastlægger reglerne for hvem der er berettiget til præmieafgiftskredit, hvor meget hver berettigede enrolles skatkredit vil være, og hvordan skattefordelen fordeles.
- § 4980H i den interne omsætningskode. Dette afsnit vedrører ACAs arbejdsgivermandat, som kræver, at arbejdsgivere med 50 eller flere fuldtidsækvivalente medarbejdere skal tilbyde overkommelig, mindsteværdig sundhedsforsikring eller står over for en mulig skattefradrag.
- Afsnit 5000A i den interne omsætningskode. Dette afsnit vedrører ACAs individuelle mandat, som kræver, at de fleste amerikanere skal opretholde en sundhedsforsikringsdækning eller står over for en skattestraf.
At give staterne mulighed for at frafalde disse bestemmelser giver dem bestemt en vis breddegrad med hensyn til ændringer, de kan gøre. Men mange af ACAs vigtige forbrugerbeskyttelse er ikke i de afskyelige sektioner. ACA-bestemmelsen, der forbyder forsikringsselskaber at afvise ansøgere med allerede eksisterende betingelser (eller opkræve højere præmier), kan ikke frafaldes med 1332-afkald, og ACAs forbud mod levetid og årlige begrænsninger for væsentlige sundhedsmæssige fordele (selv om det som nævnt ovenfor er afgørende sundhedsbidrag reglerne selv kan tilpasses).
Staterne kan ikke justere ACA-reglen, der kræver, at forsikringsselskaber giver unge voksne mulighed for at forblive på forældres sundhedsplan indtil 26 år (dette er en populær bestemmelse, som sandsynligvis ikke vil give afkald på alligevel), og de kan ikke fravige de generelle regler forbud diskrimination baseret på medicinsk historie, handicap, race, alder eller køn.
Selvom der er et betydeligt omfang med hensyn til, hvad der kan frafaldes, indeholder ACA også tre grundlæggende regler, som i det væsentlige kræver stater for at sikre, at deres beboere ikke bliver værre væk under 1332-afkaldet, end de ville være hos den ujusterede ACA på plads . For en § 1332 undladelse at blive godkendt, skal staten i sine ophævelsesforslag demonstrere, at hvis ophævelsen gennemføres:
- Dækning vil være mindst lige så omfattende som det ville være uden afkaldet.
- Dækning vil være mindst lige så overkommelig som det ville være uden afkaldet.
- Antallet af personer, der vil have dækning, når ophævelsen er på plads, skal være mindst lige så mange som ville have dækning uden afkaldet.
Og en fjerde regel sikrer, at den føderale regering ikke vil være værre uden for betingelserne for frafaldet:
- Tilbagetrækningen skal være underskudneutral for den føderale regering.
Så mens staterne kan tage de penge, de ville have modtaget for præmie subsidier og omkostningsdeling reduktioner og bruge det til et andet formål, for eksempel kan den føderale regering ikke ender med at bruge mere i en stat under ophævelse end de ville have tilbragt uden afkaldet. Hvilke stater har modtaget føderalt godkendelse for deres 1332-afkald?
Fire stater – Hawaii, Alaska, Minnesota og Oregon – har modtaget føderal godkendelse for deres 1332 undtagelser fra november 2017.
Hawaii trådte i kraft i 2017 og tillod staten at miste sin lille virksomhed sygesikring udveksling. Hawaii har haft en lov i kraft siden 1970’erne, som kræver, at alle arbejdsgivere (uanset hvor stor forretningen er) tilbyder dækning til enhver medarbejder, der arbejder mindst 20 timer om ugen, og medarbejdernes dækning ikke kan koste medarbejderen mere end 1,5 procent af deres løn. Dette er en meget strengere regel – både hvad angår overkommelighed og hvilke medarbejdere der skal tilbydes dækning – end ACA, og den føderale regering erklærede sig enig i, at Hawaii kunne anvende en 1332-undtagelse for at eliminere ACA-kravet om at opretholde småforsikringsudvekslinger .
I Alaska, Minnesota og Oregon træder de godkendte 1332-undtagelser i kraft i januar 2018. I alle tre tilfælde anvendes ophævelsen til at tillade føderal finansiering af statsbaserede genforsikringsprogrammer. Genforsikring er et system, hvor en separat enhed (staten i disse tilfælde) accepterer at afhente omkostningerne ved fordringer, der overstiger et bestemt beløb i dollar og dækker dem, indtil de når et andet dollarbeløb. Resultatet er lavere præmier, da forsikringsselskaberne ikke står på krogen for de fulde omkostninger i forbindelse med krav på høje dollar (ACA omfattede et landsdækkende genforsikringsprogram, men det var midlertidigt og varede kun i 2016).
Når præmier falder, sker der to andre ting:
Blandt folk, der ikke får præmie tilskud, køber flere mennesker forsikring, da det bliver mere overkommeligt.
- Og blandt folk, der får præmie subsidier, reduceres det beløb, som den føderale regering skal bruge på tilskuddet (det skyldes, at præmie tilskud er designet til at holde dækningen på niveauer, der betragtes som overkommelige, når præ-subsidiepræmierne er lavere, subsidier behøver ikke at være så store for at få efterskudsmængden til det samme overkommelige niveau).
- Så flere mennesker ender med et genforsikringsprogram på plads, og regeringen sparer penge på præmiesubsidier. I Alaska, Minnesota og Oregon vil staterne få lov til at bruge de penge, som den føderale regering ellers ville have brugt på præmie subsidier, og i stedet bruge det til at finansiere genforsikringsprogrammet (dette kaldes "pass-through savings"). I alle tre stater er præmier for 2018 betydeligt lavere, end de ville have været uden genforsikringsprogrammet, og det forventes at resultere i flere personer med sygesikring.
Massachusetts indgav også en 1332 ophævelse i september 2017 og forsøgte at oprette en præmie stabiliseringsfond i stedet for føderale reduktioner i forbindelse med deling af omkostningerne i 2018. Men centrene for Medicare og Medicaid Services fastslog, at ophævelsesforslaget blev forelagt for sent, og der det var ikke tid til at få det godkendt i tide til starten af den åbne indskrivning den 1. november 2017 (i sidste ende blev omkostningsdeling reduktionsfinansiering elimineret af den føderale regering i oktober 2017). Stater, der har trukket deres 1332 Tilbagekaldelsesforslag
Fire stater – Californien, Vermont, Oklahoma og Iowa – har indsendt 1332 undtagelser, men besluttede derefter ikke at gå videre med dem.
Californien havde foreslået et 1332 afkald forslag, der ville have tilladt ubevidste indvandrere at købe fuld pris (dvs. uden præmie subsidier) sundhedsforsikring i statens udveksling. Men staten trukkede ophævelsesforslaget i begyndelsen af 2017, fordi de var bekymrede over, at Trump Administration kunne bruge data fra statens udveksling til at spore og afvise udokumenterede indvandrere.
Vermont indgav et forslag om 1332 frafald i begyndelsen af 2016, og anmodede om tilladelse til ikke at have en børsportal (Small Business (SHOP)). Deres frafald blev anset for ufuldstændig, og de bevæger sig ikke fremad med at fuldføre det. Men Vermont har brugt en direkte tilsikringsvirksomhed tilgang til deres SHOP udveksling indskrifter siden 2014. Vermont overvejede også at bruge en 1332 undtagelse at etablere et enkeltbetalersystem, som de havde planlagt at gennemføre i 2017, men de i sidste ende trukket stikket på den indsats, inden de indgav ophævelsesforslaget, da de fastslog, at et statsbaseret enkeltbetalingssystem ville være for dyrt.
Iowa og Oklahoma indgav begge i 1332 ophævelsesforslag i 2017, som de havde til hensigt at gennemføre i tide for 2018, med håb om at reducere præmier på deres individuelle forsikringsmarkeder. Iowa’s afkald ville have ændret statens individuelle marked stærkt, mens Oklahoma ville have etableret et genforsikringsprogram og staten forventede at følge med en række fremtidige 1332 undtagelser for at foretage mere vidtrækkende ændringer. Men begge ophævelsesforslag blev trukket tilbage af staten, da det blev tydeligt, at de ikke ville blive godkendt til tiden for at gøre forskel på 2018 præmier.
Detaljer for alle 1332 undtagelser, der er blevet officielt indsendt til CMS, herunder dem, der er trukket tilbage og godkendt, er tilgængelige på denne CMS webside.
Og flere andre stater overvejer 1332 undtagelser, og har enten vedtaget lovgivning for at starte processen, eller har offentligt udarbejdet 1332 dispensationsforslag. Forvent at se mere af dette i 2018.
