I januar 2017 vedtog kongressen en budgetopløsning, der pålagde kongresudvalgene at udarbejde forsoningslovgivning for at ophæve udgifter relaterede aspekter af den overordnede omsorgslov (ACA, også almindeligvis benævnt Obamacare). Denne proces kulminerede den 6. marts, da to husudvalg (måder og midler og energi og handel) afslørede lovgivning, der kollektivt hedder den amerikanske sundhedslov (AHCA).
Regningen blev formelt indført i Parlamentet den 20. marts. Efter en stenig tur gennem lovgivningen gik AHCA til Parlamentet den 4. maj med en stemme på 217 til 213. Det behøvede 216 at passere, så det var en meget smal sejr. Demokrater blev forenet i deres modstand mod regningen, og 20 republikanske repræsentanter sluttede sig til dem ved at stemme imod foranstaltningen.
AHCA er et kortere, meget mindre komplekst stykke lovgivning end ACA, men det er fordi det er en forsoningsregning, der kun kan adressere ting, der direkte påvirker det føderale budget. Afstemningsregninger er filibrosikker, så de kan bestå i Senatet med simpelt flertal, i stedet for at have brug for 60 stemmer. Men de er meget mere begrænsede end lovgivning, der er genstand for filibuster.
Kaiser Family Foundation har et glimrende resumé af AHCA sammen med et værktøj, der vil lade dig sammenligne AHCA med ACA og med andre nyligt indførte lovgivninger.
Kongressens Budgetkontor scorer lovforslaget
Den 13. marts offentliggjorde Congressional Budget Office (CBO) deres første analyse af AHCA, idet man vurderede, at lovens vedtagelse ville øge antallet af uforsikrede personer i USA med 24 millioner i løbet af det næste årti .
CBO er et ikke-partisisk kontor, der har til opgave at sortere den matematik, der følger med stykker af lovgivning.
Republikanske lovgivere arbejdede for at diskreditere CBO i dagene efter indførelsen af AHCA, men uden CBO’s input, er der virkelig ingen måde at legitimt skønne den numeriske virkning af en regning, da estimater fra lovgivere og deres medarbejdere sandsynligvis vil blive tortureret af politisk bias.
På det tidspunkt, hvor CBO-scoret blev tilgængeligt, havde AHCA allerede bestået House Ways and Means Committee og House Energy and Commerce Committee; begge udvalg havde bestået regningen uden nogen information fra CBO. Hus Budgetkomiteens høring om AHCA kom to dage efter, at CBO-scoringen blev offentliggjort, så spørgsmålet om, hvor mange mennesker der ville miste dækning, var en del af diskussionen i det udvalg.
Den 23. marts scorede CBO AHCA igen for at afspejle et ændringsforslag, der var blevet tilføjet, men der blev tilføjet tre yderligere ændringer i april og maj (disse er beskrevet mere detaljeret nedenfor). På grund af det hurtige skub for at komme til afstemning ventede Parlamentet ikke på, at CBO skulle score det endelige lovforslag, inden de stemte på det.
I sidste ende blev CBO-scoren på den endelige House-version af AHCA offentliggjort den 24. maj, næsten tre uger efter at Parlamentet havde vedtaget lovgivningen. De to tidligere scoringer havde antaget, at antallet af uforsikrede amerikanere ville vokse med 24 millioner mennesker i løbet af det næste årti.
Efter at have inkorporeret de tre ændringsforslag, der blev tilføjet i april og maj, forventede CBO at antallet af uforsikrede amerikanere ville stige med 23 millioner mennesker i løbet af det kommende årti.
Så de ændringer, der blev tilføjet i april og maj, ændrede det samlede projektion med 1 million mennesker (23 millioner færre personer med forsikring i 2026, i modsætning til 24 millioner). Dette skyldes en fremskrivning, at 4 millioner flere mennesker vil have arbejdsgiverbidrag dækning inden 2026 under den seneste version af AHCA (i modsætning til den tidligere version af regningen), men at 3 millioner færre mennesker vil have individuel markedsdækning.
CBO projekter, at flere mennesker vil have arbejdsgiver-sponsoreret dækning i den seneste version af AHCA specifikt fordi de forventer, at dækningsmulighederne i det enkelte marked vil falde i kvalitet i stater, der søger AHCA (MacArthur Amendment), fraviger ACAs forbruger beskyttelser. Som følge heraf tror de, at flere arbejdsgivere vil tilbyde gruppedækning til deres medarbejdere, da medarbejdernes muligheder på ikke-koncernmarkedet vil være af dårlig kvalitet (i stater, der søger afkald, kan fødselsdækningen f.eks. Ikke længere være en standard fordel på individuelle markedsplaner og CBO-projekter, som en moderskabsfører måske koster mere end $ 1.000 / måned).
23 millioner tabende dækning: hvem og hvorfor?
Den endelige CBO-analyse af AHCA er 41 sider lang, og den går ind i en række forskellige emner, herunder virkningen af regningen ville have på sundhedsforsikringspræmier, markedsstabilitet og det føderale budget. Men lad os fokusere på projiceringen, at 23 millioner mennesker ville miste dækning i løbet af det næste årti. Hvem er disse mennesker, og hvorfor ville de miste dækningen?
Sundhedspolitikeksperter sagde gentagne gange, at millioner af mennesker ville miste dækning under AHCA, og at de ændringer, der blev tilføjet for at vinde støtte i Parlamentet, ikke ville forbedre den samlede virkning af regningen. Som reaktion herpå sagde husmanden Paul Ryan (R, Wisconsin), at færre mennesker ville have dækning, når der ikke længere er et statsmandat, der kræver, at folk får dækning. Når man pressede på, hvor mange flere uforsikrede mennesker der ville være under AHCA, forklarede Ryan, at "det er op til folket", hvilket tyder på, at dækningstab ville være frivilligt (dvs. folk ville vælge at gå uden dækning, når det enkelte mandat er elimineret).
Dette er bestemt sandt for nogle mennesker. Men mange dækningstab under AHCA ville ske, når forsikringen bliver uoverkommelig.
Her er en grov sammenbrud af, hvem der forventes at blive uforsikret, og hvorfor:
I 2017 vil 4 millioner mennesker på grund af afskaffelse af individuel mandatstraff
AHCA eliminere den individuelle mandatstraf, med tilbagevirkende kraft til begyndelsen af 2016. Som følge heraf , CBO-projekterne, som 1 mio. mennesker (alle med dækning på det enkelte marked, herunder børserne) ville miste deres dækning i 2017 i midten af året, hvis og da lovgivningen blev vedtaget.
I 2018, 14 millioner på grund af højere præmier og straffeeliminering.
I 2018 vil væksten i antallet af uforsikrede personer (i forhold til fortsættelsen af ACA) vokse til 14 millioner, og i 2012 vil den vokse til 19 millioner. CBO bemærker, at hovedparten af disse personer vil falde dækning, fordi der ikke ville være mandat, der kræver, at de får det, men i mange tilfælde vil deres "frivillige" skifte til at være uforsikrede skyldes præmieforhøjelser.
Dette ville især være tilfældet i 2020 og derefter, når AHCAs skattekreditter ville erstatte ACA’s skattekreditter (AHCA-skattekreditter vil være mindre for de fleste individer, især for lavindkomstgivere, der mindst har sandsynlighed for at kunne bære brunt for den efterfølgende nettopremieforhøjelse).
CBO forudsiger, at i stater, der søger dispensationer til at tillade planer at blive solgt uden at dække alle ACA’s væsentlige sundhedsmæssige fordele og at tillade individuelle markedsforsikringsselskaber at basere præmier på medicinsk historie, når ansøgere har et hul i dækningen, kan præmier blive helt unaffordable for folk med allerede eksisterende forhold og et hul i dækningen.
I 2021 vil 21 millioner mennesker: Medicaid Expansion Freeze spille en stor rolle
Fra 2021 er antallet af personer, der mister Medicaid, overgået reduktionen i antallet af personer med individuel markedsdækning. Fra dette tidspunkt er reduktionen i antallet af personer med Medicaid langt den største komponent i det samlede fald i antallet af personer med sundhedsdækning.
Det skyldes, at AHCA fryser ACAs Medicaid-ekspansion fra 2020. Fra det tidspunkt ville udvidet Medicaid-indskrivning ophøre, hvilket betyder, at børnløse voksne med indkomst op til 138 procent af fattigdomsniveauet ikke længere kunne tilmelde sig Medicaid finansieret mest af den føderale regering.
Folk, der allerede er indskrevet i udvidet Medicaid på det tidspunkt, vil fortsat være omfattet, men hvis deres indkomst steg over 138 procent af fattigdomsniveauet, hvilket udløser et tab af støtteberettigelse for Medicaid, ville de ikke kunne genindskrive sig i Medicaid senere , selv om deres indkomst faldt igen.
I henhold til gældende ACA-regler kan mennesker, der er berettiget til Medicaid, til enhver tid tilmelde sig, og der er en betydelig mængde "churn" i Medicaid-ekspansionspopulationen. For eksempel kan en sæsonarbejder, der har indkomst, der svinger betydeligt i løbet af året, være Medicaid-berettiget til en del af året. Den slags skifte frem og tilbage fra udvidet Medicaid til arbejdsgiver-sponsoreret eller individuel markedsdækning vil ikke længere være tilladt under AHCA fra 2020.
Over tid vil reduktionen i antallet af personer med arbejdsgiverbidrag dækning også vokse på grund af at folk vælger ikke at tilmelde sig (fordi der ikke ville være en individuel mandatstraf) og også på grund af, at arbejdsgiverne vælger ikke at tilbyde dækning (fordi der ville ikke være en arbejdsgiver mandat straf). De fleste arbejdsgivere vil sandsynligvis fortsætte med at tilbyde dækning, da det er en god måde at tiltrække og fastholde en høj kvalitet arbejdsstyrke. Og maj CBO-scoren viser en nedgang på kun 3 millioner mennesker, der er omfattet af arbejdsgiverbidragsplaner fra 2026-i modsætning til en dråbe på 7 millioner, der var blevet projiceret i deres tidligere analyse af regningen.
I 2025, 23 millioner, der forbliver på dette niveau gennem 2026
CBO’en projekterer, at der i 2025 ville være 23 millioner flere uforsikrede mennesker i USA, end der ville være, hvis ACA skulle forblive på plads. Dette forbliver tilfældet gennem 2026, hvilket er slutpunktet for den aktuelle fremskrivning.
Ud over de ovenfor beskrevne faktorer vil AHCA også konvertere føderal Medicaid-finansiering til en tildeling pr. Capita-tildeling eller blokbidrag, der begynder i 2020. Det står i modsætning til den nuværende åbne føderale matchning, der leveres i dag. Resultatet ville være omkostningsbesparelser for den føderale regering, men mindre medicaid penge til stater som tiden går forbi. For at kompensere ville staterne have mulighed for at bruge flere af deres egne penge på Medicaid, men mange ville blive tvunget til at begrænse støtteberettigelsen for at begrænse omkostningerne.
AHCA oprindeligt mislykkedes, men blev genoplivet og bestået af Parlamentet
Alle demokratiske lovgivere har været imod AHCA fra starten, og mange republikanske lovgivere har også udtrykt bekymringer over lovgivningen. Det omfatter moderate republikanere, der er bekymrede for Medicaid-ændringer, der forlader deres bestanddele uden adgang til overkommelig dækning, og det omfatter også højrepublikanske republikker, herunder House Freedom Caucus, der foretrækker en lovforslag, der helt eliminerer ACA.
Under Parlamentet Budgetudvalget høring for AHCA, der skete efter CBO score blev offentliggjort, bemærkede repræsentant Tom McClintock (R, Californien), at der skulle foretages ændringer til AHCAs skattelettelser for at holde dækningen overkommelig for lavere indkomst enrollees (i øjeblikket opkræves regningen for faste skattelettelser for personer med indkomst på op til $ 75.000, hvilket betyder at en person, der tjener $ 20.000, vil få den samme hjælp som en person, der tjener $ 70.000).
Og den 19. marts sagde højttaler Ryan, at AHCAs skattekreditter skulle justeres for at gøre dækning mere overkommelig for folk i 50’erne og 60’erne. AHCA opfordrer allerede til større skattekreditter for ældre enrolle, men loven giver også forsikringsselskaber mulighed for at opkræve ældre enroller fem gange så meget som yngre enrollees (i modsætning til det nuværende 3: 1-forhold), og de foreslåede skattekreditter ville ikke være nok til at holde dækningen overkommelig for folk i 50’erne og 60’erne med lave og mellemstore indkomster.
Managerens ændringsforslag, der blev tilføjet til AHCA den 20. marts, var et forsøg på at få flere lovgivere om bord, og der blev foretaget yderligere ændringer i sidste øjeblik i afstemningen til en afstemning, der oprindeligt var planlagt til 23. marts og derefter udskudt indtil 24. marts. Det var dog ikke nok, og efter fire timers debat om boligenbunden den 24. marts blev regningen trukket minutter før afstemningen.
Kort efter gav præsident Ryan en pressekonference, hvor han sagde, at ACA ville forblive i kraft i overskuelig fremtid, og at de republikanske lovgivere ville gå videre til andre punkter på deres dagsorden. Det var dog kortvarigt, og i den første uge i april var lovgivningen tilbage på bordet og under forhandling. Men der var et betydeligt dødfald mellem House Freedom Caucus og moderate republikanere.
Frihedskaucus ønsker at tillade stater at eliminere ACA’s væsentlige sundhedsfordele og tillade forsikringsselskaberne at opkræve syge enrollees mere end sunde enrollees (det var almindeligt før ACA, men ACA forbød at praktisere, så priserne kun varierer baseret på alder, postnummer og tobaksbrug). Moderate republikanere bekymrer derimod om, at forsikringsselskaberne kan betale mere for syge ansøgere, i det væsentlige vil eliminere ACAs beskyttelse for personer med eksisterende betingelser, hvilket er et af de mest populære bestemmelser i ACA.
Tre ændringer, der blev medtaget i den tredje CBO-score
Den 6. april indførte House Republicans et ændringsforslag til AHCA (forklaret mere detaljeret her). Ændringen ville passe 15 mia. Dollars i føderal finansiering over ni år (2018 til 2026) for et "usynligt risikodelingsprogram". Ændringen er kun fire sider lang og efterlader det meste af detaljerne op til CMS-regler, som ville blive offentliggjort senere.
Men i det væsentlige ville det få den føderale regering at afhente meget høje omkostninger i et forsøg på at reducere de samlede præmier. Personer med høje omkostninger vil fortsat være omfattet af de samme forsikringsplaner som alle andre (i modsætning til at blive henvist til særskilte højrisikopools), men den føderale regering ville tage nogle af belastningen fra forsikringsselskaberne, når medlemmerne havde brug for omfattende behandling. Derfor vil den "usynlige" del som medlemmer ikke se nogen forskelle med hensyn til deres dækning eller hvordan deres krav behandles.
Senere i april blev MacArthur-ændringen indført med henblik på at vinde stemmer fra House Freedom Caucus. Denne taktik fungerede, og Freedom Caucus støttede AHCA efter MacArther-ændringen blev tilføjet. Ændringen giver mulighed for at frafalde nogle af ACAs forbrugerbeskyttelse. I stater, der søger afkald, kan
Personer med allerede eksisterende forhold, der køber dækning i det enkelte marked, blive opkrævet højere præmier baseret på allerede eksisterende betingelser, hvis de havde et hul i dækningen på mindst 63 dage i de 12 måneder forud for registreringen.
ACA’s væsentlige sundhedsmæssige fordele kunne omdefineres, hvilket resulterede i, at mindre robust dækning blev tilbudt enkeltpersoner og små grupper i staten. Eftersom ACAs forbud mod levetid og årlige fordele maksimalt samt begrænsningerne på out-of-pocket omkostninger kun gælder for væsentlige sundhedsmæssige fordele, ville en mindre robust væsentlig sundhedsfordele i det væsentlige svække ACA dækningsbeskyttelse for personer i den store arbejdsgiver gruppe marked også.
- AHCA gør det muligt for ældre enrollees at blive opladet op til fem gange så meget som yngre enrollees i det enkelte og små koncernmarked. MacArthur-ændringen til AHCA giver stater mulighed for at indstille et forhold over dette niveau (i perspektiv ACA hætter det på 3: 1). Jo højere forholdet er, jo flere ældre enrolle vil blive opkrævet, og de mindre yngre enrollees vil blive opkrævet.
- Et andet ændringsforslag, Upton-ændringen, blev tilføjet til AHCA den 3. maj, aftenen før afstemningen i Parlamentet. Upton-ændringen var et svar på bekymringer, at MacArthur-ændringen ville give beskyttere til personer med eksisterende betingelser.
- Det giver 8 milliarder dollar over fem år for frafaldsstater at bruge til at kompensere for de højere omkostninger, der vil blive båret af mennesker med allerede eksisterende forhold, der oplever et hul i dækningen og skal købe en plan på det enkelte marked. Dette tilskyndede moderate republikanere nok til, at AHCA skulle passere i Parlamentet, men der er fortsat bekymringer for, at mængden af penge er alt for lav til at give tilstrækkelige beskyttelser for mennesker med allerede eksisterende forhold (CBO bekræftede i deres majanalyse at 8 milliarder dollar vil være utilstrækkelig finansiering).
CBO var ikke færdig med at scorer de tre nye ændringsforslag, da Parlamentet stemte på AHCA. Dette var ikke overraskende, da Upton-ændringen blev tilføjet lige før afstemningen. Men forventningen var, at den ændrede AHCA stadig ville resultere i en dramatisk stigning i den uforsikrede sats, fra dens nuværende all-time lave.
Sure nok, CBO projekter, at den ændrede version af AHCA vil resultere i 51 millioner uforsikrede mennesker i 2026, i modsætning til 28 millioner, hvis vi fortsætter med ACA.
