Da Donald Trump vandt præsidentvalget i 2016, var fremtiden for Affordable Care Act (ACA, ellers kendt som Obamacare) pludselig op i luften. Trumps første udøvende bekendtgørelse, der blev udstedt bare timer efter hans indvielse, var fokuseret på at "minimere den økonomiske byrde ved den økonomiske omsorgslov" og instruerede føderale agenturer – som IRS og HHS – at være så lette som muligt, når man håndhæver ACA-sanktioner og -regler .
I november og december syntes det lovgivningsmæssige fokus først og fremmest at ophæve ACA hurtigst muligt i 2017-sessionen ved hjælp af en forsoningsregning, der ikke ville være genstand for filibuster og kunne bestå med kun 51 stemmer i senatet (forsoning regninger er dog begrænset, idet de kun kan adressere offentlige udgifter, så en forsoningskode for at ophæve ACA ville rent faktisk kun kunne ophæve de lovgivningsmæssige aspekter af udgifterne).
Lovgivningen forventes at ligne 2015’s HR3762, som blev vetoet i præsident Obama i begyndelsen af 2016, men ville ellers have ophævet de fleste udgiftsrelaterede bestemmelser i ACA med en toårig gennemførelsesforsinkelse (med andre ord ville lovgivningen have blev vedtaget i begyndelsen af 2016, men de fleste ophævelser ville have taget virkning fra 2018). Tanken er, at den toårige gennemførelsesforsinkelse ville give kongressens tid til at udpege en erstatning med en sømløs overgang.
Så snart lovgivningen i 2017 begyndte, indførte senator Mike Enzi (R, Wyoming) en budgetopgørelse, der styrede fire kongreskomiteer for at begynde at udarbejde en forsoningsregning for at ophæve udgifter relaterede dele af ACA. Den ikke-bindende resolution, S.Con.Res.3, bestod begge kongreskamre før Trumps indvielse, og udvalgene begyndte at arbejde på regningen.
AHCA bestået Parlamentet den 4. maj 2017
Den 20. marts introducerede Parlamentet den amerikanske sundhedslov (AHCA), som var den lovgivning, der blev oprettet som følge af januar budgetresolution (lovforslaget blev tilgængelig i marts 6, men den blev ikke formelt indført til 20. marts). AHCA er en forsoningsregning, så den kan ikke løse mange aspekter af ACA. Men det er meget forskelligt fra H.R.3762 på mange måder. AHCA blev markeret i udvalgshøringer samme uge, det blev indført, og der blev tilføjet en række ændringer i løbet af de følgende seks uger, inden foranstaltningen vedtoges i Parlamentet den 4. maj med en stemme på 217 til 213.
Kongressens budgetkontor anslået, at AHCA ville reducere de føderale underskud med 337 mia. dollars, men ville resultere i, at den uforsikrede befolkning voksede med 24 mio. i løbet af det næste årti. CBO udstedte en ny analyse af lovgivningen, efter at den blev ændret den 20. marts, idet den skønnede, at den ændrede lovgivning kun ville reducere de føderale underskud med 150 milliarder dollars, men ville stadig resultere i, at den uforsikrede befolkning voksede med 24 millioner mennesker. Der blev tilføjet flere supplerende ændringer i april og maj, men Parlamentet stemte om foranstaltningen, før CBO havde tid til at afslutte deres analyse af virkningerne af disse ændringer.
AHCA var oprindeligt planlagt til afstemning den 24. marts, men blev trukket efter flere timers debat den dag, da det var tydeligt, at der ikke var tilstrækkelig støtte til at passere den. De ændringer, der blev indført i løbet af de følgende uger, var et forsøg på at styrke lovgivningen og resulterede i sidste ende i en meget snæver margin den 4. maj.
AHCA blev sendt til senatet efter at have bestået Parlamentet , men senatet har sagt, at de sandsynligvis vil skrive deres egen regning, idet der indarbejdes så meget af AHCA som muligt. De to kamre ville så skulle afstemme eventuelle forskelle i deres regninger, inden de sendte en endelig lovslov til præsidenten for hans underskrift.
Her er hvad der er i AHCA, da det gik forbi Parlamentet:
- Det ophæver ACA’s præmieafgiftskreditter efter 2019, og erstatter dem med premium skattelettelser, der justeres ud fra alder, og det gælder for personer med højere indkomster. ACAs skattekreditter er større for personer med mindre indkomster, og de er større i områder, hvor sygesikringen er dyrere. AHCAs skattekreditter ville være de samme for en person, der tjener $ 20.000 eller $ 70.000, og vil kun variere afhængigt af alder. Den samlede effekt ville være mindre gennemsnitlige præmier. Og lavere indkomst og fattigere ville få mindre, end de får under ACA, mens yngre mennesker og de med højere indkomster ville få mere.
- Medicaid ekspansion ville forblive på plads gennem 2019, men ville blive frosset efter det. Nye enrollees ville ikke være i stand til at deltage, og folk, der mistede adgangen, ville ikke kunne tilmelde sig senere. Stater, der ikke havde udvidet Medicaid pr. 1. marts 2017, ville ikke have været berettiget til at udvide Medicaid med den forbedrede føderale finansiering, som de nuværende ekspansionslande modtager (i det væsentlige vil de 19 stater, der ikke har udvidet Medicaid, ikke længere have nogen økonomisk incitament til at gøre det, hvis AHCA er vedtaget som-er). Medicaid ville også blive skiftet fra den nuværende open-ended føderale matchning til en tildeling pr. Capita eller bloktilskud fra den føderale regering.
- Den individuelle mandat straf vil blive elimineret med tilbagevirkende kraft til begyndelsen af 2016. I stedet er AHCA afhængig af en "kontinuerlig dækning" bestemmelse: Efter den åbne åbningsperiode 2018 (foreslået 1. november 2017 til 15. december 2017) Enhver, der tilmelder sig i en individuel markedsplan efter et hul i dækningen på mindst 63 dage, ville have været opkrævet præmier 30 procent højere end standardsatserne i 12 måneder. Som en del af MacArthur-ændringen, der blev tilføjet til AHCA, ville staterne kunne søge dispensationer, der ville give forsikringsselskaber mulighed for at øge præmierne baseret på medicinsk historie (i modsætning til en flade 30 procent uanset sundhedstilstand) for individuelle markedsansøgere, der havde et hul i dækningen. Som med 30 procent renteforhøjelsen vil de højere præmier baseret på medicinsk historie forblive på plads i et år.
- De fleste af ACAs forbrugerbeskyttelse ville blive ændret, da AHCA er en forsoningsregning, der kun omhandler udgifter relaterede til foranstaltninger (GOP-lovgivere har sagt, at andre bestemmelser vil blive behandlet i senere faser af deres sundhedsreform, men ikke-forsoning regninger vil kræve 60 stemmer i senatet til at være filibuster bevis). MacArthur-ændringen tillader dog også staterne fleksibiliteten til at søge afkald på at ændre omfanget af det, der anses for en væsentlig sundhedsfordel, og for at øge reglerne for aldersbåndforhold ud over det 5: 1-forhold, der kræves i AHCA (ACA tillader kun en 3: 1 premium ratio for ældre mod yngre enrollees).
- Dækning vil stadig være teknisk garanteret – udstede uanset de medicinske forhold, men som nævnt ovenfor kan folk i nogle stater, der køber en plan på det enkelte marked efter at have en dækning i dækningen, se stærkt højere præmier som følge af deres eksisterende betingelser. Forudsat betingede ventetider og eksklusioner ville dog være forbudt. Livstids- og årlige ydelsesgrænser ville fortsat være forbudt for væsentlige sundhedsmæssige fordele, og det ville stadig være nødvendigt at dække de maksimale ydelser for de vigtigste sundhedsmæssige fordele. Men som nævnt ovenfor ville staterne have mulighed for at reducere omfanget af væsentlige sundhedsmæssige fordele, hvilket ville svække beskyttelsen, der gælder for out-of-pocket-grænser og levetid og årlige fordele.
Maj 2017: Senatet vil overveje AHCA
AHCA bestået i Parlamentet den 4. maj og ledes til senatet. Men fra begyndelsen havde lovgivningen ikke udbredt støtte fra interessenter eller endda den fulde cadre af GOP lovgivere. American Medical Association, AARP, og American Hospital Association, sammen med mange andre organisationer, har talt imod AHCA. Demokrater i Kongressen modsatte sig AHCA, men selv republikanerne blev splittet. Nogle konservative senatrepublikanere mener, at AHCA ikke går langt nok til hurtigt at ophæve de dele af ACA, som de anser for besværlige (refunderbare præmieafgifter og Medicaid-ekspansion, for eksempel).
Og i den anden ende af spektret har nogle moderate republikanske senatorer givet udtryk for forbehold eller fuldstændig uvillighed om at ophæve ACAs Medicaid-ekspansion og at gennemføre lovgivning, der ville gøre dækningen dyrere for ældre og lavere indkomst amerikanere.
Nu da foranstaltningen er med senatet, står den mere udfordrende ud end i Parlamentet. Selv ved hjælp af forsoning (som kun kræver 51 stemmer til at passere, frem for 60), kan senatet kun råd til at miste to republikanere, hvis regningen skal passere. Så snart AHCA gik forbi Parlamentet, oplyste senatet, at de sandsynligvis ville skrive deres egen foranstaltning og tage vejledning fra AHCA, snarere end blot at ændre AHCA. Så der kunne stadig være en betydelig lovgivningsproces med dette lovforslag, og det er fremtiden er langt fra sikkert i senatet.
Anden sundhedsreformlovgivning
Mens opmærksomheden har været fokuseret på AHCA siden begyndelsen af marts, er der blevet introduceret flere andre regninger i 2017-sessions, der alle har til formål at erstatte eller ændre ACA eller forskellige dele af det (du kan bruge dette værktøj fra Kaiser Family Foundation for at sammenligne nogle af dem side om side). Lad os tage et kig på nogle af de regninger, der allerede var blevet introduceret i 2017 forud for AHCA, og hvilken indvirkning de ville have. Hvis senatet ikke overgår AHCA-eller en anden foranstaltning, som Parlamentet er enig i, kan en af disse regninger ende med at blive revideret igen i 2018, da de republikanske lovgivere næppe vil miste deres bestræbelser på at ophæve ACA, selvom deres 2017 forsøg er ikke vellykket.
Senatets regninger
Patientfrihedsloven
Patientfrihedsloven blev introduceret den 23. januar 2017 af senatorer Bill Cassidy (R, Louisiana) og Susan Collins (R, Maine).
Regningen er mere kompromis end andre republikanske forslag, der har været floated de sidste mange år, da det giver stater mulighed for at beholde ACA-enheden eller skifte til et nyt system med mere statslig fleksibilitet. Men et kompromisforslag kan ikke ende med at få tilstrækkelig støtte fra begge sider af gangen, og erstatningslovgivningen skal have mindst 60 stemmer i senatet for at overvinde en filibuster.
Patientfrihedsloven ville i væsentlig grad overføre en stor del af beslutningsprocessen til staterne og ville give dem tre muligheder (med evnen til at skifte årligt fra en mulighed til en anden):
Hold ACA som-er.
- De fleste bestemmelser i ACA ville blive ophævet, men 95 procent af de penge, der ville have været brugt til at betale for præmie subsidier, omkostningsdeling subsidier og Medicaid ekspansion i staten ville blive brugt til at finansiere Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs ) for berettigede statsborgere. Uforsikrede beboere ville automatisk blive indskrevet i grundlæggende høje fradragsberettigede sundhedsplaner (auto-tilmelding ville erstatte det enkelte mandat).
- De fleste bestemmelser i ACA ville blive ophævet, og staten ville have kontrol med at designe og vedligeholde et nyt system (uden de krav, der er beskrevet i valgmulighed 2). Men staten ville ikke modtage nogen federal finansiering.
- Uanset hvilken mulighed en stat vælger, vil patientfrihedsloven fortsætte nogle af ACAs forbrugerbeskyttelse: Livstids- og årlige ydelsesgrænser ville være forbudte, ligesom eksisterende eksistensbetingelser ville være gældende. Dækning vil fortsat garanteres, og unge voksne vil fortsat have lov til at forblive på forældrenes helbredsplan indtil 26 år. Patientfrihedsloven ville ikke kræve sundhedsplaner til at dække alle ACA’s væsentlige sundhedsmæssige fordele, men det ville kræver dækning for mental sundhed og stofmisbrug behandling.
Cassidy og Collins forventer, at de fleste stater vælger valgmulighed 2. Det giver mulighed for mere statslig fleksibilitet med hensyn til planovervågning og dækningskrav, men det giver også betydelig føderal finansiering, der ville blive deponeret i beboernes Roth HSAs.
Patientfrihedsloven ville ophøre med brugen af traditionelle HSA’er og ville erstatte dem med Roth HSAs. I øjeblikket er HSA-bidrag fradragsberettigede, men de er begrænsede (i 2017) til højst $ 3.400 for et enkelt individ, eller $ 6.750 for en familie.
Bidrag til Roth HSAs ville ikke være fradragsberettigede, men folk ville være i stand til at bidrage op til $ 5.000 pr. Person (så en familie på fire ville være i stand til at bidrage med $ 20.000 om året, hvilket langt overstiger de $ 6.750, de kan bidrage i dag til en traditionel HSA).
Bidragene ville vokse skattefrie over tid, og kunne trækkes skattefri til at betale for lægeudgifter (disse aspekter af Roth HSAs ville være de samme som traditionelle HSA’er).
Patientfrihedsloven siger ikke præcis, hvor meget regeringen vil bidrage til hver persons Roth HSA. De forventer, at det ville være et betydeligt beløb, men berettigelsen til statsbidragene vil også strække sig til personer med relativt høje indkomster, idet midlerne fordeles over en større befolkning end ACA gør.
Pengene i Roth HSAs (inklusive offentlige bidrag og individuelle bidrag) kunne bruges til at betale for sundhedsforsikringspræmier såvel som out-of-pocket udgifter.
Obamacare Erstatning Act
Senator Rand Paul (R, Kentucky) indførte Obamacare Replacement Act (S.222) dagen efter, at Cassidy og Collins afslørede deres regning.
Senator Paul har været åbenlyst i sin overbevisning om, at det ville være uansvarligt for Kongressen at passere lovgivningen for at ophæve ACA uden samtidig lovgivning for at erstatte det (han var den eneste senatrepublikanske til at stemme nej på S.Con.Res.3, til trods for hans overbevisning om, at ACA skal ophæves, vil han ikke fortsætte med ophævelseslovgivning, der ikke omfatter erstatningslovgivning).
Paulus var også i modstrid med sine republikanske kolleger i de dage, der førte til frigivelsen af AHCA, og afklagede det faktum, at regningen blev udarbejdet i hemmelighed (regninger er ikke typisk offentlige, før de bliver introduceret i udvalget, men Paulus ønskede at se den lovgivning, som House Republicans udarbejdede).
I fortsat modstand mod AHCA har Paul kaldt det "Obamacare-Lite" og har gentaget sit ønske om fuld ophævelse af ACA i stedet.
Her er hvordan Pauls Obamacare-erstatningsloven ville fungere:
Mange af ACA’s mandater ville blive ophævet, herunder de individuelle og arbejdsgivermandater, garantiproblemet og samfundskvalitetsbestemmelsen og de væsentlige sundhedsfordele. Som følge heraf ville folk ikke skulle købe forsikring, arbejdsgivere skulle ikke være nødt til at yde forsikring, sygeforsikringsselskaber ville kunne nægte ansøgninger eller øge præmier baseret på ansøgernes medicinske historie, og planer, der manglede dækning for forskellige væsentlige sundhedsmæssige fordele, ville være tilgængelige for køb (disse planer ville være billigere, men ville også forlade forbrugerne uden dækning, hvis de endte med at skulle have behandling, der ikke var omfattet af planen).
- Der ville være en toårig indledende åben tilmeldingsperiode, hvor folk med allerede eksisterende forhold ville være i stand til at købe dækning på det enkelte marked. Derefter vil dækning kun garanteres problem (uden medicinsk godkendelse) for personer, der opretholder kontinuerlig dækning. For personer, der får forsikring fra en arbejdsgiver, vil HIPAA regler gælde, hvilket betyder, at planer kunne pålægge eksisterende betingelser for ventetider for nye enrollees, der ikke havde opretholdt en løbende dækning forud for indskrivning i arbejdsgiverens plan.
- Personer, der køber deres egen sygesikring, ville få lov til at fratrække præmieomkostningerne fra deres indkomst- og lønningsafgifter (for tiden er reglerne mere restriktive for dem, der køber individuel sygesikring, mens de med arbejdsgiverbaserede sundhedsplaner kan bruge præ- skattefonde til at betale deres præmier).
- Der ville være en ikke-refunderbar skattekredit på op til $ 5.000 for at incitamentere bidrag til Health Savings Accounts (HSAs). Ikke-refunderbart betyder, at kreditten kun ville være tilgængelig for at kompensere for den skat, som personen skylder og ikke kunne være større end de skatter en person skylder for året. Dette er i modsætning til ACA’s præmie tilskud, som er et refunderbart skattefradrag; hvis ACA skattekredit er mere end du skylder i skatter, vil IRS give dig forskellen.
- Der ville ikke længere være en øvre grænse for, hvor meget du kunne bidrage til en HSA. HSA-bidrag kunne laves selv af personer, der ikke er omfattet af høje fradragsberettigede sundhedsplaner, og HSA-midler kunne bruges til at betale sundhedsforsikringspræmier.
- Sundhedsforsikringsselskaberne ville være i stand til at sælge planer på tværs af statslinjer. Lovforslaget bemærker, at statslovgivningen om sundhedsforsikringsprodukter ville blive erstattet, således at stater ikke ville få lov til at blokere out-of-state sub-par planer fra at sælge dækning i staten.
- ObamaCare Repeal Act
Den 12. januar introducerede
senator Ted Cruz (R, Texas) s.106, ObamaCare Repeal Act. Det er en engangsregning, der simpelthen kræver, at Affordable Care Act bliver fuldstændigt ophævet pr. 1. januar 2018, med alt, der vender tilbage til den måde, det ville have været, hvis ACA aldrig var blevet vedtaget.Denne regning vil aldrig få niveauet af topartisk støtte, der skal passere, men det er en mulighed for Senator Cruz at gå på rekord, da han har indført en foranstaltning for fuldt ud at ophæve loven og dermed appellerer til hans bestanddele, der ønsker at se ACA ophævet.
Husregninger
Flere tillægsregninger blev indført i Repræsentanternes Hus i januar, der hver især har til formål at ophæve eller ændre specifikke aspekter af ACA eller hvordan den implementeres:
HR708
, "Flexibilitetsloven i statsalder i 2017" introducerede af Rep. Larry Bucshon (R, Indiana, 8. distrikt). Denne regning vil træde i kraft i januar 2018, og det ville gøre det muligt for sundhedsforsikringsselskaber at anvende et fem til et forhold, når de planlægger planer for ældre enrolle. Med andre ord kunne en 64-årig ansøger blive opkrævet op til fem gange så meget som en 21-årig ansøger. ACA begrænser forholdet til ikke mere end tre til et.H.R.628
, "Garanteret Health Coverage for Pre-Existing Conditions Act af 2017", indført af Rep. Rodney Davis (R, Illinois, 13. distrikt). Denne regning er designet til at beskytte folk mod dækning afvisning eller udelukkelser på grund af allerede eksisterende forhold. Det træder i kraft, hvis og når ACA ophæves. Det ville kræve, at gruppe- og individuelle sundhedsplaner accepterer alle ansøgere uden forudgående eksistensbetingelser. Ligesom ACA vil det give forsikringsselskaber mulighed for at have årlige åbne tilmeldingsperioder og særlige tilmeldingsperioder udløst af kvalificerede begivenheder.H.R.710
, "Health Coverage State Flexibility Act of 2017", indført af Rep. Bill Flores (R, Texas, 17. distrikt). Denne regning vil træde i kraft i januar 2018 og ville forkorte graceperioden for forsinkede sygesikringspræmier. Under ACA har folk, der modtager præmie tilskud, en tre måneders grace periode, hvis de falder bag på deres præmier (de skal få dem fuldt indbetalt inden udgangen af de tre måneder, de kan ikke være vedvarende tre måneder bagud). H.R.710 ville forkorte graceperioden til 30 dage, medmindre statsloven har en anden frist. I det væsentlige ville graceperioden være den samme for alle, uanset om de modtager subsidier (i øjeblikket er graceperioden i de fleste stater for personer, der ikke modtager tilskud, i gennemsnit 30 dage).H.R.706
, "Plan Verification and Fairness Act of 2017", indført af Rep. Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7. distrikt). Denne regning ville kræve, at folk indskriver gennem udvekslinger uden for åbent tilmelding (dvs. i en særlig tilmeldingsperiode udløst af en kvalificerende begivenhed) for at fremlægge bevis for den kvalificerende begivenhed. Dette har været et stridsspørgsmål i de sidste par år, og den føderale regering intensiverede verifikationen af kvalificerede begivenheder i 2016 på grund af bekymringer, at folk potentielt kunne "spille systemet", da verifikation ikke var påkrævet.H.R.184
, "Protect Medical Innovation Act of 2017", indført af Rep. Erik Paulsen (R, Minnesota, 3. distrikt). Denne regning ville ophæve ACA’s medicinske udstyrsafgift for alle salg foretaget efter 31. december 2017.HR173
, "Middle Class Health Benefits Tax Repeal Act af 2017", indført af Rep. Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3rd Distrikt). Denne lovforslag ville ophæve ACAs Cadillac-skat. Den træder i kraft i 2018, selvom Cadillac-skatten ikke er planlagt til at gælde indtil 2020.HR 247
, "Health Savings Account Expansion Act of 2017", indført af Rep. Dave Brad (R, Virginia, 7. distrikt ). Denne regning ville øge de maksimale bidragsbeløb for HSA’er, og ville give folk mulighed for at bidrage til en HSA, selvom de ikke har en høj-fradragsberettiget sundhedsplan. Det ville også give folk mulighed for at bruge HSA-midler til at betale præmier for sundhedsforsikring, tillade HSA-midler igen at blive brugt til over-the-counter medicin og mindske straffen, der opkræves, når folk bruger HSA-midler til ikke-medicinske udgifter (det er i øjeblikket 20 procent, og ville vende tilbage til 10 procent, som det var før ACA).H.R.285
, "Health Care Tax Relief and Mandate Repeal Act," indført af Rep. Michael R. Turner (R, Ohio, 10. distrit). Denne lovforslag ville ophæve ACAs individuelle mandat og arbejdsgivermandat. Så folk ville ikke være forpligtet til at opretholde sygesikring, og arbejdsgivere ville ikke være forpligtet til at levere det.Alle disse regninger er rettet mod specifikke bestemmelser i ACA, eller de måder, hvorpå loven er gennemført via efterfølgende forordninger (for eksempel var HHS forpligtet til at opstille de specifikke krav og detaljer for særlige tilmeldingsperioder og valgte oprindeligt at brug æresystemet i stedet for at kræve bevis for kvalificerende begivenheder).
Et ord fra Verywell
AHCA er nu med senatet, og vi ved ikke, hvad dets fremtid kan være. Vi kan ikke sige, at ACA nogensinde vil blive ophævet eller erstattet, selv om det er det overordnede mål for de fleste republikanske lovgivere, og de har et flertal i begge kongreskamre.
Men festen har ikke samles rundt om en løsning, og der er stor uenighed blandt republikanske senatorer med hensyn til vejen fremad. Demokratiske lovgivere har lovet at blokere ACA-ophævelse på enhver måde, de kan, og så længe de kan få tre republikanske senatorer til at blive enige med dem, vil ophævelse af lovgivningen ikke være i stand til at bestå.
For øjeblikket er intet ændret, og ACA er stadig landets lov.
