Kendte forsker Dr. Wilmar Wiersinga, i januar 2014 udstedelse af journalen Nature Reviews Endocrinology, har et interessant overblik over nogle af de vigtigste paradigmeskift i thyroidhormonudskiftningsterapi for hypothyroidisme i de seneste år. Jeg har opsummeret nogle af de mest interessante aspekter af artiklen.
De fire paradigmeskift
Dr. Wiersinga identificerer fire vigtige paradigmeskift.
- Første paradigmeskift: Hypothyroidism var ubehandlet til i 1891 i London, Dr. George Murray vendte om alvorlig hypothyroidisme hos en patient ved at give en injektion af får thyroidekstrakt. Efterfølgende begyndte jorden eller stegte fårskjoldbruskkirtler eller tabletter af tørret thyroidvæv at blive anvendt som den første effektive behandling for hypothyroidisme.
- Andet paradigmeskift: Fra 1960 til 1988 faldt brugen af naturligt udtørrede skjoldbruskkirtelstoffer langsomt, da brugen af levothyroxin steg. I 1978 overskred antallet af levothyroxinpræparater naturlige udtørrede recept. I 1988 tog 84% af alle patienter levothyroxin.
- Tredje paradigmeskift: Dr. Wiersinga beskriver, hvordan dyreforsøg fra 1990’erne har vist, at euthyroidisme – opnåelse af normale T4- og T3-niveauer i legemsvæv – efter kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen kunne ikke kun opnås på levothyroxin, men også kræves liothyronin (T3). Patienter og praktiserende læger har rapporteret, at patienterne klarer sig bedre ved tilsætning af T3 eller på naturlig udtørret skjoldbruskkirtel, men de fleste af de forsøg og undersøgelser, der blev udført i løbet af denne tid, fandt ikke det afgørende, at kombinationsbehandlinger var overlegne. Dr. Wiersinga antyder, at der er genetiske prædispositioner, som gør nogle patienter mere lydhør over for kombinationsbehandling – og siger at "hvis yderligere undersøgelser kan identificere denne specifikke undergruppe af hypothyroidpatienter, kan der forekomme et tredje paradigmeskifte i behandling af hypothyroidisme brug af personlig medicin i denne indstilling. "
- fjerde paradigmeskift: en undersøgelse for 2012 beskrevet for første gang, at funktionelle skjoldbruskkirtlen kan genereres fra embryonale stamceller. Dr. Wiersinga spekulerer på, at "dette arbejde kunne i sidste ende føre til et fjerde paradigmeskifte, hvor hypothyroidpatienter kan behandles med skjoldbruskkrævende stamceller."
Levotyroxin Kun behandling
Ved drøftelse af paradigmeskiftet tog Dr. Wiersinga et kritisk kig på brugen af levothyroxin (T4) eneste behandling. Han påpegede, at der er en række undersøgelser, der viser, at levothyroxinbehandling er forbundet med en række negative følgevirkninger for patienter, herunder:
- øget psykisk lidelse
- nedsat velvære
- nedsat sundhedsrelateret livskvalitet
- forringelser i kognitiv psykomotorisk hastighed opmærksomhed, læring og hukommelse
- øget forekomst af angst
- fattigere psykologisk funktion, arbejdshukommelse og motorisk læring
Specielt ifølge Dr. Wiersinga, er der observeret "Forringet psykologisk velvære, depression eller angst hos 5-10% af hypothyroid patienter, der modtager levothyroxin, på trods af normale TSH niveauer. "
Dr. Wiersinga rapporterer også om en interessant skotsk undersøgelse, der viste, at risikoen for hjerteproblemer, arytmier og knogletæthedsproblemer steg hos patienter med undertrykt TSH-niveauer (mindre end .03) og hos patienter med høje TSH-niveauer (over 4,0 ), men der var ingen øget risiko forbundet med "lave" TSH niveauer (.04 til .4).
Dr. Wiersinga præsenterede forskning, der viser, at "normale TSH niveauer derfor ikke garanterer euthyroidism i alle væv, der er mål for skjoldbruskkirtelhormon." Simpelthen sagt: Levotyroxin-eneste behandling er muligvis ikke den optimale behandling for patienter med hypothyroidisme. I stedet kan en tilføjelse af t3 hjælpe med at normalisere skjoldbruskkirtlen i alle væv.
Levothyroxin Plus Liothyroinin (T4 + T3)
En række undersøgelser, der kun ser på behandling med levothyroxin, i modsætning til T3, har vist, at ifølge Dr. Wiersinga var "en bemærkelsesværdig høj andel af patienterne (i gennemsnit 48%) foretrukket kombinationsbehandling … Forskelle i det endelige serum-TSH-niveau kunne ikke forklare patientens præference. "
Konklusioner
Dr. Wiersinga konkluderer, at "et overbevisende argument kan gøres, at kombinationsterapi kan have fordele, hvis levothyroxin: dosisforholdene liothyronin anvendes, hvilket resulterer i normale serum-TSH-niveauer og fri T4: fri T3-koncentrationsforhold" eller når de gives til patienter der har specifikke genetiske problemer, der påvirker deres evne til at konvertere T4 til T3.
Han anbefaler også, at endokrinologer skal se på muligheder, herunder tilsætning af T3, for at hjælpe hypothyroidpatienter, der har vedvarende symptomer på trods af angiveligt tilstrækkelige levothyroxindoser.
Ifølge Dr. Wiersinga er en mulighed at følge de europæiske skildbrødsforeningens (ETA) retningslinjer for såkaldt "eksperimentel" anvendelse af T4 + T3-terapi, hvilket indebærer et forhold mellem levothyroxin og liothyronin på ca. 17: 1. Ifølge artikel "for eksempel TSH-normaliserende levothyroxindoser på 100 μg, 150 μg og 200 μg under monoterapi omdannes til kombinationsbehandlingstabeller på 85 μg levothyroxin plus 5 μg liothyronin, 125 μg levothyroxin plus 7,5 μg liothyronin og 175 μg levothyroxin plus 10 μg liothyronin). De anbefaler også opdeling af den daglige T3 dosis i to (en mindre dosis givet om morgenen og en større dosis givet ved sengetid, de nøjagtige proportioner afhængigt af hvilket af de lokalt tilgængelige liothyroninpræparater der anvendes) til "hjælp at efterligne den cirkadiske rytme af fri T3 niveauer, der når deres højdepunkt kl. 3.00. "
ETA anbefaler også et T3-præparat med langsom frigivelse.
Andre interessante punkter
Her er et par andre baggrundspunkter af interesse fra artiklen.
Retningslinjerne for behandling af hypothyroidisme, der blev offentliggjort i 1980’erne og 1990’erne "utvetydigt" anbefaler levothyroxin (syntetisk T4) og nævner ikke nogen andre behandlingsmuligheder for patienterne. Interessant, alle hypothyroidism behandlingsretningslinjer offentliggjort i 2000’erne anbefaler stadig levothyroxin som standardbehandling, men indeholder også sektioner, der siger, hvorfor kombinationen levothyroxin og liothyronin (T4 + T3) terapi bestående ikke bør anvendes.
Der er en stigning i hypothyroidism behandling. I England er forskrifterne for skjoldbruskkirtelhormoner mere end fordoblet mellem 1998 og 2007. I Nederlandene steg antallet af personer, der brugte skjoldbruskkirtelhormonemidlet, med 53% i perioden 2005-2011 – den hollandske befolkning steg kun 2,1% i løbet af den tid. Andelen af patienter, der kun er behandlet med levothyroxin, er faldet en smule fra 2005 til 2011 – og der er sket en lille stigning i antallet af patienter på syntetisk T4 + T3 behandling.
