Enhver, der har kranspulsårer (CAD), skal have aggressiv medicinsk behandling og risikofaktorændring, både for at reducere risikoen for hjerteanfald og for at kontrollere symptomer på angina (hvis der foreligger).
Nogle gange er medicinsk behandling alene utilstrækkelig, og revaskulariseringsterapi er nødvendig. Revaskularisering betyder, at områder med signifikant obstruktion i koronararterierne lindres med enten angioplastik og stent eller med bypass-kirurgi (også kaldet coronary artery bypass grafting eller CABG).
Så i en person diagnosticeret med CAD, bør lægen og patienten overveje to spørgsmål. For det første er medicinsk terapi alene tilstrækkelig, eller skal revaskularisering også ske? For det andet, hvis revaskularisering anbefales, bør det være med stenting eller med CABG?
Hvornår anbefales revaskularisering?
I de fleste mennesker, der har CAD, lægebehandling, sammen med passende livsstilsændringer for at forbedre hjerterisikoen, bør den valgte fremgangsmåde være. Specielt hos patienter, der har stabil angina (angina, der er forudsigelig i starten, og det forekommer kun under særlige omstændigheder som motion), er medicinsk terapi lige så effektiv som revaskularisering for at forebygge hjerteanfald og reducere risikoen for kardiovaskulær død. Så medicinsk terapi i sådanne tilfælde er næsten altid behandling af valg.
Men revaskulariseringsterapi er normalt det bedre valg under visse omstændigheder. Disse omfatter:
- Mennesker, der har den type hjerteanfald kendt som akut ST-Segment elevation myokardieinfarkt (STEMI).
- Mennesker med enten ustabil angina eller ikke-ST-segmentet myokardieinfarkt (NSTEMI), som ikke bliver stabile hurtigt med aggressiv medicinsk terapi.
- Mennesker, der har stabil angina, der ikke kontrolleres utilstrækkeligt på trods af maksimal medicinsk behandling, eller som ikke kan tolerere den medicinske behandling, der er nødvendig for at kontrollere det.
- Mennesker hvis CAD-anatomi sætter dem i en kategori, hvor revaskularisering er mere sandsynligt end medicinsk terapi for at forbedre overlevelsen. Disse omfatter mennesker, der har signifikant blokering i deres venstre hovedkoronararterie, og dem, der har signifikante blokeringer i alle tre større koronararterier – højre, venstre anterior nedadgående og venstre omkredsarterier. Læs mere om koronararterieanatomi.
Når er stents foretrukne over CABG?
Når det er besluttet, at revaskularisering er påkrævet, er den næste beslutning om at bruge angioplastik og stenting eller CABG.
Stenting er generelt foretrukket over CABG hos patienter med STEMI, da det er hurtigere at åbne den blokerede koronararterie. Stenting er også sædvanligvis foretrukket hos mennesker med de andre former for akutte koronar syndromer (ACS, såsom NSTEMI eller ustabil angina), når hurtig åbning af den blokerede koronararterie anses for nødvendig.
I mennesker med stabil angina, der har svigtet med medicinsk behandling, er stenting generelt foretrukket for dem, der har CAD, der involverer en enkelt kranspulsår.
I dem med stabil angina, der har brug for revaskularisering og har to-kar CAD, er stenting også generelt anbefalet, medmindre de også har diabetes, eller deres kranspulsanatomi anses for at være kompleks.
Hvornår er CABG foretrukket over stents?
CABG menes at give bedre langsigtede resultater hos mennesker med 3-kar CAD.
CABG menes også at give bedre resultater end stenting hos de fleste mennesker med sygdomme i venstre hovedkaronararterie. Men hos dem, der har ACS på grund af blokering i venstre hovedarterie, kan stenting være det sikrere valg, da det kan gøres meget hurtigere.
CABG er en bedre mulighed end stenting hos mennesker med 2-fartøj CAD, som også har diabetes.
Endelig skal folk, der er revaskulariseret med CABG, sjældnere få brug for gentagende revaskularisering generelt end dem, der modtager stenter. Af denne grund bør CABG i det mindste diskuteres som en mulighed med næsten alle, der har brug for revaskularisering.
SYNTAX Trial
Hvis vi skulle opsummere de situationer, hvor CABG foretrækkes over stenting, vil vi sige, at resultaterne har tendens til at være bedre med CABG hos mennesker, der har "kompleks" CAD. "Kompleks" CAD omfatter personer med 3-farts sygdom, venstre hoved CAD, nogle mennesker med 2-fartygs sygdom, og næsten alle med diabetes, der har CAD.
SYNTAX-forsøget, der blev offentliggjort i 2009, er det mest endelige randomiserede kliniske forsøg til at sammenligne stents med CABG hos patienter med komplekse CAD. Denne undersøgelse viste, at patienter, der blev behandlet med CABG, havde signifikant færre endpointhændelser (en sammensætning af død, slagtilfælde, hjerteanfald og behovet for gentagende revaskularisering) end patienter, der fik stenter (12,4% mod 17,8% efter 12 måneder). Lignende resultater blev rapporteret i BEST forsøg i 2015.
Så de to store randomiserede kliniske forsøg, der sammenlignede stents til CABG hos patienter med komplekse CAD, kom begge til fordel for CABG.
Kardiologer påpeger dog, at i SYNTAX-forsøget, mens det sammensatte endepunkt var værre med stenter, forekommer den kortsigtede risiko for slagtilfælde højere efter CABG (0,6% for stents vs 2,2% for CABG) efter 12 måneder. Dette er et legitimt punkt, selv om risikoen for slagtilfælde var statistisk ækvivalent i begge grupper efter tre år.
Undersøgere, der kørte SYNTAX-undersøgelsen, har siden udviklet, hvad de kalder en "SYNTAX-score", som i det væsentlige karakteriserer egenskaberne hos en patients CAD med hensyn til dens kompleksitet. Patienter med lavere SYNTAX-score synes at gøre forholdsvis bedre med stents end dem med højere SYNTAX-score. Men mens mange kardiologer bruger SYNTAX-scoren til at hjælpe med at afgøre, om en person med komplekse CAD skal have stenting eller CABG, er dette scoringssystem i sig selv ikke blevet testet i et klinisk forsøg.
Bundlinjen
Bundlinjen er, at for de fleste mennesker, der har brug for koronararterierevaskularisering, og som har alvorlig tredobbeltkaret CAD eller betydelig blokering i deres venstre hovedkaronararteri, bør CABG normalt betragtes som den primære behandlingsmetode.
Stenting er generelt foretrukket hos mennesker, der har ACS, hos mennesker med enkelt-fartøjs CAD, og hos mange mennesker med 2-kar CAD, der ikke har diabetes.
Brug af stenter i stedet for CABG til komplekse CAD bør forbeholdes personer, der efter at have forstået alle risici og fordele stadig vælger den mindre invasive tilgang.
