Hiv-behandlingssvigt opstår, når det er fastslået, at dine antiretrovirale lægemidler ikke er i stand til at nå målene med terapi-nemlig undertrykkelse af HIV-viral aktivitet eller genoprettelse af immunfunktion for at forhindre opportunistiske infektioner. Et behandlingssvigt kan klassificeres som virologisk (relateret til virussen), immunologisk (hvad angår immunsystemet) eller begge dele. Når et behandlingssvigt forekommer, er det første skridt at identificere den faktor eller faktorer, der kan have bidraget til svigtet, hvilket kan omfatte:
Suboptimal lægemiddelhæmning
- Erhvervet lægemiddelresistens
- Tidligere behandlingssvigt (er)
- Dårlig overholdelse af fødevarebegrænsninger
- Et lavt behandlings-CD4-tal
- Co-infektioner (såsom hepatitis C eller tuberkulose)
- Narkotikainteraktioner
- Problemer med lægemiddelabsorption eller metabolisme
- Narkotika bivirkninger, som kan påvirke adherence
- Ubehandlet depression eller stofbrug, som kan Virologisk svigt
- Virologisk svigt er defineret som manglende evne til at opnå eller opretholde en HIV-virusbelastning på mindre end 200 kopier / ml. Dette betyder ikke, at personen straks skal ændre behandlingen, hvis virusbelastningen falder under 200. Det tjener blot som en foranstaltning, hvormed en læge kan foretage en velinformeret klinisk vurdering, når patienten overholder og doseringspraksis er sikret.
Ligeledes bør definitionen ikke tyde på, at det er acceptabelt at opretholde mindre end optimal viral undertrykkelse. Selv "nær opdagelsesværdige" virusbelastninger (dvs. 50-199 kopier / ml) bør være bekymrede. Nylige undersøgelser, der tyder på, at vedvarende lavaktivitetsaktivitet over en seks måneders periode kan øge risikoen for virologisk svigt inden for et år med ca. 400%.
(Til gengæld er lejlighedsvis virale "blips" generelt ikke forudsigelige for et virologisk svigt.)
Utilstrækkelig lægemiddeladhærens og erhvervet lægemiddelresistens betragtes i dag som de to primære årsager til virologisk svigt, især ved førsteliniebehandling. Ifølge undersøgelsen vil gennemsnitligt 1 ud af 4 patienter opleve svigt som følge af dårlig adhærens, mens mellem 4% og 6% af patienterne vil mislykkes på grund af en erhvervet lægemiddelresistens.
Hvis dårlig adhærens er kernen i svigt, er det vigtigt for både lægen og patienten at identificere enhver underliggende årsag. I mange tilfælde kan forenkling af terapi (fx reduktion af pillebyrd, doseringsfrekvens) bidrage til at minimere funktionelle barrierer for vedhæftning. Emosionelle eller stofmisbrugsproblemer bør også behandles med henvisninger til behandlingscentre eller supportrådgivere, hvis det er nødvendigt.
Selvom virologisk svigt er bekræftet ved genetisk modstandstestning, er det vigtigt at rette op på eventuelle vedhæftede problemer, før vi går videre med en ny behandling. Medmindre adherence er adresseret som en løbende facet af hiv-ledelse, vil sandsynligheden for en gentagelsesforløb være høj.
Ændring af terapi efter en virologisk svigt
Et virologisk svigt betyder, at en underpopulation af virus i patientens "virale pool" er resistent over for en eller flere lægemidler.
Hvis det får lov til at vokse, vil det resistente virus bygge resistens mod resistens, indtil der opstår multidrugmisbrug.
Hvis lægemiddelresistens mistænkes, og patientens virale belastning er over 500 kopier / ml, anbefales test af genetisk resistens. Prøve udføres enten, mens patienten stadig tager den svigtende behandling eller inden for fire uger efter seponering af behandlingen. Dette vil sammen med en gennemgang af patientens behandlingshistorie hjælpe med at styre valg af terapi fremad.
Når lægemiddelresistens er bekræftet, er det vigtigt at ændre behandlingen så hurtigt som muligt for at forhindre yderligere lægemiddelresistente mutationer i at udvikle sig.
Ideelt set indeholder det nye regime mindst to, men fortrinsvis tre nye, aktive lægemidler. Tilføjelse af et enkelt aktivt lægemiddel anbefales ikke
, da det kun kan øge udviklingen af lægemiddelresistens.
Narkotikaudvælgelse bør baseres på specialistrevision med henblik på at vurdere potentiel lægemiddelresistens på tværs af klassen, eller for at bestemme, om visse lægemidler kan have vedvarende nytte på trods af delvis resistens. Forskning har vist, at patienter har en tendens til at reagere bedre på efterfølgende terapier. Dette skyldes det faktum, at patienter generelt har en højere CD4 count / lavere viral belastning, når man starter ny behandling, eller at nyere generationens lægemidler simpelthen er bedre til behandling af patienter med dybe modstand. Undersøgelser har også vist, at patienter, der har fejlet behandling på grund af dårlig adhærens, har tendens til at forbedre vedhæftningshastigheden ved andenbehandling. Det er dog vigtigt at bemærke, at fuldstændig viral undertrykkelse muligvis ikke er mulig hos alle patienter, især dem, der har været på flere terapier i løbet af årene. I sådanne tilfælde bør terapi altid fortsættes med det formål at sikre minimal lægemiddeltoksicitet og bevarelse af patientens CD4-tal.
Ved erfarne patienter med CD4 tæller mindre end 100 celler / ml og få behandlingsmuligheder kan tilsætningen af en anden agent reducere risikoen for øjeblikkelig sygdomsfremgang.
Immunologisk svigt
Definitionen af et immunologisk svigt er væsentligt mere stump, idet nogle beskriver det som manglende evne til at forøge en patients CD4-tælling over en specifik tærskel (fx over 350 eller 500 celler / ml) på trods af viral undertrykkelse eller
manglende evne til at øge en patients CD4 med en vis mængde over forbehandling niveauer på trods af viral undertrykkelse.
Selvom data forbliver meget variable, har nogle undersøgelser foreslået, at andelen af patienter med unormalt lav CD4 tæller trods virusundertrykkelse, kan være så høj som 30%.
Sværhedsgraden ved at behandle et immunologisk svigt er, at det oftest er forbundet med enten et lavt behandlings-CD4-tal eller et lavt "nadir" CD4-tal (dvs. den laveste historiske CD4-optælling på rekord). Enkelt sagt, jo mere en patients immunsystem er blevet kompromitteret før terapi, jo vanskeligere er det at genoprette den immunfunktion.
- Det er derfor, at de nuværende hiv-retningslinjer anbefaler, at behandlingen påbegyndes tidligt, når immunfunktionen stadig er intakt.
- På den anden side kan immunologisk svigt forekomme selv ved højere CD4-behandlinger før behandling. Dette kan være et resultat af tidligere eller aktive coinfektioner, ældre alder eller endda virkningen af den vedvarende betændelse forårsaget af hiv selv. På andre tidspunkter er der ingen klar grund til, at dette sker.
Endnu mere problematisk er, at der ikke er nogen reel konsensus om, hvordan man behandler et immunologisk svigt. Nogle behandlere foreslår at skifte behandling eller tilføje et ekstra antiretroviralt middel, selv om der ikke er tegn på, at dette har nogen reel indvirkning.
Hvis der imidlertid er identificeret et immunologisk svigt, skal patienterne vurderes fuldt ud, om der er
nogen samtidig medicin, der kan nedsætte produktionen af hvide blodlegemer (især CD4 + T-celler), at substituere eller seponere stofferne, når det er muligt, eller
ubehandlede coinfektioner eller alvorlige medicinske tilstande, der kan bidrage til det lave immunologiske respons.
Flere immunbaserede terapier undersøges, selvom ingen for øjeblikket anbefales uden for rammerne af et klinisk forsøg.
