Hastecentre plejede at være i samme kvarter som lægens kontor. Hvis du så et akutplejecentrum (også almindeligvis kaldt en akutpleje klinik) i 1970’erne, var det sandsynligvis i samme kontorskompleks, hvor lægerne og tandlægerne var. Og de fleste af dem var ved hospitalet.
Et akutplejecentrum i de dage gav omsorg, der ikke var presserende på grund af sværhedsgraden af patientens medicinske tilstand.
De sørgede for, at det var umuligt –ly (hvilket betyder uden en aftale) for patientens bekvemmelighed. De klinikker eller plejecentre var temmelig ualmindelige. Hele konceptet var nyt. Det var først efter årtusindskiftet, at de akutte plejecentre begyndte at udvide deres tjenester til at omfatte evnen til at behandle nogle forholdsvis alvorlige medicinske tilstande.
De gamle dage
Først var ideen simpelthen, at patienterne ikke skulle lave en aftale for at se doc. De kunne simpelthen gå ind. Patienterne havde kun to muligheder på tidspunktet: Lav en aftale med deres private læge eller gå til ER. Forsikringsselskaber blev frustreret over for patienterne, fordi de ikke tog aftaler. De gik lige til ER. Det er i hvert fald det, som forsikringsselskaberne tænkte – og de tror stadig det.
Data til nødbesøgsbesøg tidligere end 2000 er yderst vanskelige at finde. Én ting er sikkert: forsikringsselskaberne kunne ikke lide at betale de øgede omkostninger ved nødbesøgsbesøg i 1970’erne, og de kan ikke lide det mere i dag. Besøg ER kunne koste så meget som 10 gange regningen for et besøg på en læge kontor. Krævende plejecentre er et sted i midten.
Ingen planer om at blive syg
Patienter har aldrig været rigtig gode til at lave aftaler. Skader og sygdomme har en vane at komme pludselig til og kræver øjeblikkelig behandling, selv om det er efter 10 på en lørdag aften.
Emergency afdelinger ønskede ikke at se patienterne, medmindre de var på dødsdørens dør, og lægefirmaerne ville gerne svare telefonen mandag morgen for at planlægge en aftale til torsdag eftermiddag.
De tidligste akutcentre kom fra to steder: enten de private læger forsøgte at være fleksible for deres patienter ved at udvide timer til aftener og weekender, eller ER-doktorer forsøgte at finde ud af, hvordan man kunne sørge for stadig mere ikke-akutte patienter, der vendte sig op på beredskabsafdelingen. Disse to steder skabte to meget forskellige systemer.
Forsikringens rolle
Som privat, som regel arbejdsgiverforsyning, blev lægeforsikringen blevet mere almindelig. ER-besøg steg blandt dem med fuld dækning, fordi omkostningerne ved at gå til lægen (efter at have ventet på en aftale) var næsten det samme som at gå ind i ER og ses straks. Uforsikrede patienter gik ud af nødsituationen. ER var det eneste sted, hvor en patient kunne ses for hans eller hendes livstruende (eller opfattet livstruende) nødsituation uanset betalingsmulighederne. Hospitaler var forpligtet til at evaluere patienter og yde nødhjælp om nødvendigt.
Dette var begyndelsen på ulighed i faktureringsafdelingen.
De med forsikring hostede ofte hele regningen, fordi forsikringen, snarere end patienten, var at hente tabellen. Uforsikrede patienter havde derimod ofte ikke råd til at betale. ER ville stadig behandle dem, men de lavede fri omsorg på de kommercielle forsikringsselskabers ryg.
Sundhedsomkostningerne begyndte at stige kraftigt. Sygehuse måtte betale for at holde læger og sygeplejersker på hospitalet døgnet rundt, selvom en del af patientpopulationen blev fri eller næsten fri pleje. Forud for dette var udgifterne til lægehjælp stort set det samme for alle, men nu kunne de, der kunne betale, subsidiere dem, der ikke kunne.
Forsikringsselskaber følte stinget. De udviklede økonomiske incitamenter til at køre patienter væk fra beredskabsafdelingen, medmindre de virkelig havde brug for akuthjælp.
Gulerod, Stick og Krystalbold
De forsikrede patienter kunne ikke lide at vente, og de havde ikke altid mulighed for at lave aftaler. For at skubbe patienterne til at planlægge sig bedre, indførte forsikringsselskaberne glidende skalaer. Patienter betalte en lavere fradragsberettiget, da et ER-besøg resulterede i adgang til hospitalet. Det blev antaget, at besøget skal have været berettiget, hvis lægen holdt patienten natten over.
Patienterne blev imidlertid tvunget til at kende deres diagnose, inden de gik til beredskabsafdelingen. Hvis de ikke havde en nødsituation, skulle de betale meget mere ude af lommen. Der var en grund til at gå til lægens kontor i stedet for hospitalet, medmindre patienten var helt sikker på at han eller hun skulle dø.
Men patienter planlagde ikke rigtig godt. De ønskede bekvemmeligheden af walk-in service. Private læger reagerede med kontortid om aftenen og om lørdagen. De flyttede ud af de medicinske kontorparker og ind i indkøbscentrene. Snart kunne forældre tage Junior for at se Santa og få hans halsbeten kontrolleret i samme tur. Disse nye umiddelbare serviceklinikker havde alle mulige navne, men "akut pleje" fast. Det havde en ring til det, som patienter kunne lide.
Alt pleje er ikke skabt lige
Forskellene mellem beredskabsafdelinger og akutcentre var både økonomiske og i de ydede ydelser. Urgent Care Centers har ofte ikke mere at tilbyde end en læge kontor gjorde. Emergency afdelinger var derimod indgangen til livreddende sundhedspleje. ER kunne klare noget.
Nu da de forsikrede patienter skulle henvende sig til de akutte plejecentre i større antal, blev en større procentdel af uforsikrede patienter efterladt til behandling på akutafdelingen. Sundhedsudgifterne fortsatte med at stige, da hospitalerne forsøgte at følge med en stadig mere usikret patientbase. Forsikringsselskaberne bøjede og alle skyldte de uforsikrede patienter. De var lette mål, ofte kom tilbage til ER flere gange for samme pleje. For at gøre sager værre har ofte uforsikrede patienter medicinske problemer, der ikke er socialt acceptable, såsom psykiske problemer eller afhængighed.
Mere forsikring – vil det arbejde?
Skubbet for at få flere forsikrede blev betragtet som et panacea. Hvis disse uforsikrede patienter kunne få bedre adgang til sundhedspleje – eller så gik tanken – de ville søge omsorg hos en privat læge i stedet for at besøge ER.
Ak, det var ikke at være. En tidlig indikator kom i Oregon. En Medicaid-udvidelse i 2008 gav den perfekte mulighed for at se, om mere forsikring ville medføre, at patienterne gik til lægen i stedet for ER. I stedet gik patienterne til akutafdelingen endnu mere. Når den overkommelige omsorgslov gik i fuld gang, skete der en lignende tendens i andre stater.
Endnu flere muligheder
Hastecentre udvidet sammen med forsikringsdækning, men det gjorde også akutcentre. Fritstående nødrum er nu tilgængelig i så mange som 35 stater. Disse er et kryds mellem et akutcenter og et ER. De har akutafdelingen, men er som et akutcenter ikke altid knyttet eller tilknyttet et hospital og skal bruge en ambulance for at få patienterne til endelig pleje.
Den bedste udgave af et akutplejecenter (efter min mening) kom fra akutafdelingen. Patienten går ind i døren og ser en sygeplejerske, der vurderer klagen og anbringer patienten til en af to veje: ER eller klinikken.
Fritstående akutcentre og akutcentre er sandsynligvis her for at blive. Medmindre sundhedsregulering styrker os i en anden retning, dikterer en generel læge og de finansielle realiteter i sundhedsvæsenet en anden model end akutafdeling eller lægekontor. Sundhedsvæsenet ændrer sig hurtigt. Det er svært at gætte, hvor vi går, bortset fra i stigende grad, ikke til ER.
