Medicaid finansieres i fællesskab af den føderale regering og statsregeringen for at yde bistand til enkeltpersoner og familier med lav indkomst, som mangler sundhedsforsikring, og for hvem sundhedsvæsenet ellers ville være en betydelig økonomisk byrde . Medicaid styres af hver enkelt stat, og reglerne for støtteberettigelse adskiller sig fra stat til stat.
En Medicaid Waiving tillader stater at teste og udvikle måder, det leverer sine egne Medicaid-finansierede programmer, der adskiller sig fra det standardiserede føderale program.
Disse programmer kan have unikke krav til støtteberettigelse, eller programmerne kan fungere som administrerede plejeorganisationer. For eksempel kan Medicaid programmer være designet til specifikke befolkninger i nød, som ældre eller for gravide kvinder.
I USA er Medicaid den største finansierede sociale service til medicinske og sundhedsmæssige behov hos lavindkomstpopulationer. Selv om alle stater i øjeblikket accepterer nogle Medicaid-midler og har deres egne Medicaid-programmer, varierer disse programmer. Ud over at kunne ansøge om Medicaid-undtagelser, kan staterne også "opt-out" acceptere nye Medicaid-finansiering og -krav. Afvigelser kan også finde anvendelse på børns sygesikringsprogram (CHIP), som giver føderale midler til at matche statsmidler til programmer til dækning af uforsikrede børn og familier med lav indkomst, men de kan ikke opfylde kravene til Medicaid-kvalifikationer.
Medicaid Waivers
Medicaid undtagelser kan gå ved en række navne.
Disse navne omfatter 1115 undtagelser (godkendt i § 1115 i lov om social sikring), undtagelser fra 1915 (godkendt i henhold til lov om social sikring § 1915), afkald på tjenesteydelser, frafaldsprogrammer, hjemme- og fællesskabsbaserede tjenester (HCBS) som navne, der er unikke for bestemte stater.
Der er flere typer medicaid-undtagelser, selv om de falder under myndighedens §§ 1115 og 1915 i lov om social sikring:
Afsnit 1115 undtagelser
- giver mulighed for forskning og demonstrationsprojekter, der er designet til midlertidigt at teste udvidede adgangsberettigede eller dækningsmuligheder, såvel som metoder til finansiering og levering af Medicaid. Afsnit 1115 undtagelser giver i det væsentlige "pilot" eller "demonstration" programmer, der forventes at forbedre eller fremme dækning og effektivitet. Med udvidelsen af Medicaid i henhold til Affordable Care Act er 1115 undtagelser blevet stadig mere populære, da stater søger unike måder at implementere Medicaid-ekspansion på og udnytte den ekstra føderale finansiering, der har flygtet til staterne for at udvide adgangen til dækning. For at blive godkendt skal et forslag om opsigelse af § 1115 være budgetneutralt for den føderale regering (dvs. den føderale regering kan ikke bruge mere med ophævelsen på plads, end de ville bruge uden det). Afsnit 1915 (b) undtagelser
- tillader stater at udvikle Medicaid managed care care planer. State Medicaid-agenturer kan indgå kontrakt med administrerede plejeorganisationer (MCO’er) for at hjælpe med at håndtere kvalitet, udnyttelse og omkostninger, samtidig med at de arbejder for at forbedre planens ydeevne og patientresultater. MCO’er yder sundhedsydelser til Medicaid-modtagere og modtager betaling for disse tjenester fra staten Medicaid-fonden.§ 1915 (c) hjemmel og fællesskabsbaserede tjenester (HCBS) undtagelser
- tillader modtagere at modtage langsigtede sundhedsydelser i hjemmet eller i samfundsmæssige omgivelser uden for institutionelle indstillinger, som f.eks. Plejehjem. Indfødte amerikanske stammer kan indgå med stater for at administrere 1915 (c) undtagelser via indiske sundhedsydelser. Inden for HCBS ‘område kan stater også foreslå dispensationer fra 1915 (i) og 1915 (j), og 1915 (k), som alle giver yderligere fleksibilitet til at give HCBS til berettigede beboere. Kombineret eller samtidig § 1915 (b) og 1915 (c) undtagelser
- tillader en stat at levere tjenesteydelser, der er identificeret i afsnit 1915 (c) ved at indgå kontrakt med forvaltede plejeorganisationer defineret i § 1915, litra b). De kontraherede administrerede plejeorganisationer leverer hjem og samfundsbaserede sundhedsydelser. Regler og Waiver Approval Process
Hver type Medicaid Waiver har forskellige regler, der gælder for det. Denne side har et godt resumé af de forskellige undtagelser, hvordan de bruges, og de krav der gælder for hver enkelt.
En liste over alle godkendte og afventer Medicaid-undtagelser er tilgængelig på Medicaid-webstedet. Forslag til statslige afkald evalueres og godkendes (eller afvises) fra sag til sag. Afsnit 1115 undtagelser godkendes i op til fem år i første omgang med tre års fornyelse. Afsnit 1915 er blevet godkendt til toårsperioder, men i nogle tilfælde kan de også godkendes i fem år.
Hvad er institutionel pleje og hjem og fællesskabsbaserede tjenester?
For personer, der kræver langvarig pleje, som ældre, hjælper Medicaid med at betale for denne pleje i institutioner, såsom plejehjem. Dette kan dog ikke altid være muligt for eller til fordel for modtageren. Medicaid’s Section 1915 (c) Hjemme- og Fællesskabsbaserede Tjenester undtagelser yder tjenester til dem, der ikke bor i plejehjem. Modtagere kan i stedet opholde sig i deres eget hjem, eller de kan bo sammen med familiemedlemmer eller andre omsorgspersoner eller i særligt hjemmeboende eller seniorboende og andre samfund end deres eget hjem eller plejehjem.
Medicaid "Opt-Out"
Udover undtagelser til at oprette unikke Medicaid-programmer, kan staterne også vælge at "opt-out" visse Medicaid-midler, men beholder stadig tidligere etableret finansiering.
The Affordable Care Act giver finansiering til udvidelsen af Medicaid til lavindkomstfamilier, og lovgivere havde til hensigt at gøre accept af denne finansiering obligatorisk, idet stater ikke kunne beholde deres eksisterende føderale Medicaid-finansiering, hvis de ikke accepterede Medicaid-ekspansionsfinansiering. Men højesteret regerer i 2012, at stater ikke kunne forpligte sig til at acceptere den nye finansiering (og igen dække statens del af omkostningerne ved Medicaid-ekspansion, som til sidst vil være 10 procent af det samlede beløb), og at afvise Medicaid ekspansionsfinansiering kunne ikke medføre, at en stat mister sin eksisterende Medicaid-finansiering.
Som følge heraf er der 19 stater, der ikke har udvidet Medicaid, men som fortsat modtager deres før-ACA-føderale Medicaid-finansiering.
