Før den overordnede omsorgslov (ACA, også kendt som Obamacare) trådte i kraft varierede omfanget af dækningen, der tilbydes af sygesikringsordninger betydeligt fra en stat til en anden. Forbrugerbeskyttelse udgjorde et patchwork af statsbaserede regler, som var robuste i nogle stater og minimal i andre.
Stats krav, der er mere omfattende end ACA stadig gælder, men i alle stater har ACA etableret minimumsstandarder.
Essential Health Benefits (EHB) er ti typer lægehjælp, der skal dækkes – uden nogen dollargrænser på årlige eller levetidsydelser – på alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere. EHB’er er dækket uanset om planen sælges via udveksling eller bytte.
Mormorede og grandfathered planer eksisterer stadig, men de havde effektive datoer før 2014. Så EHB krav gælder ikke for bedstemorede og bedstefarede planer, med undtagelse af forebyggende pleje, der skal dækkes af bedstemor – men ikke grandfathered -plans. EHB krav gælder heller ikke for store koncernplaner.
Her er hvad EHB’erne er, og hvordan de virker:
Ambulante ydelser
Dette omfatter besøg på lægerkontorer og klinikker samt hospitalsbehandling udført på ambulant basis.
Kronisk sygdomsforvaltning, velvære og forebyggende ydelser.
Forebyggende pleje er dækket uden omkostningsdeling for patienten (dvs. forsikringsselskabet betaler den fulde pris), men kun hvis den pågældende forebyggende tjeneste er på listen over dækkede forebyggende pleje.
Der er tre agenturer, hvis anbefalinger bruges til at oprette listen over dækket forebyggende pleje. Listen er udviklet primært baseret på tjenester, der modtager en "A" eller "B" rating fra US Preventive Services Task Force (USPSTF). Brystkræft screening for kvinder i alderen 40 til 49 har kun en "C" rating fra USPSTF, men en undtagelse blev foretaget for at inkludere den på listen over dækkede forebyggende tjenester under ACA.
Ud over retningslinjerne for USPSTF udarbejder CDCs rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP) vaccineanbefalinger, og Sundhedsrådgivningen (HRSA) giver yderligere anbefalinger til forebyggende pleje af kvinder, spædbørn og børn.
Prævention er dækket under forebyggende behandling, hvilket betyder, at den er tilgængelig uden omkostninger for den forsikrede. Men sygesikringsplaner er kun påkrævet for at dække mindst en version af hver af de FDA-godkendte typer kvindelige præventionsmidler.
Emergency Services
Selv om sundhedsforsikringsselskaber kan begrænse de fleste dækning til netudbydere, er det ikke rigtigt for nødtjenester.
Din sundhedsforsikringsselskab kan ikke pålægge højere omkostningsdeling for ikke-netværkssygehjælpsomsorg og skal tillade dig til at gå til nærmeste nødrum, selvom det ikke er i din planens netværk.
Kravet om, at sygesikringsselskaberne dækker nødbehandling, omfatter også ambulancetransport, herunder luft ambulance.
Det er dog vigtigt at bemærke, at balancefakturering stadig kan være et problem i nødsituationer, når der bruges akutrum uden for netværket og / eller ambulancetjenester. Selv om ACA kræver luftfartsselskaber til at dække nødbehandling på netværket, selvom hospitalet eller ambulanceleverandøren er ude af nettet, forpligter det ikke hospitalet, nødlæger eller ambulancefirmaet at opkræve patienten for balancen i deres regning over det, der betales af patientens forsikringsselskab.
Nogle stater har forbudt balance fakturering i nødsituationer, og lignende lovgivning er blevet overvejet – men endnu ikke vedtaget – på føderalt niveau.
Hospitalisering
Dette omfatter hele spektret af indlæggelsespleje, herunder behandling af læger og sygeplejersker, indlæggelsestab og apotekstjenester samt kirurgisk pleje.
Laboratory Services
Lab arbejde, der falder ind under anvendelsesområdet for den forebyggende behandling beskrevet ovenfor, er dækket uden omkostningsdeling for patienten.
Andet nødvendigt laboratoriearbejde er omfattet af planens normale retningslinjer for omkostningsdeling.
Moderskab og nyfødt pleje
Dette omfatter al moderskab, levering og nyfødt pleje, selvom prænatal kontrol er generelt dækket under forebyggende behandling (beskrevet ovenfor) og kan dækkes uden omkostningdeling for den forventende mor.
Ifølge HRSA falder prænatal pleje under kategorien af velkendt pleje. Og selv om det i de fleste tilfælde er dækket en gang om året, bemærker agenturet, at der i nogle tilfælde kan være behov for flere besøg for at få alle nødvendige forebyggende tjenester. "
Ud over selve kontrollerne er der nogle specifikke tests (for svangerskabsdiabetes, hepatitis B og Rh-inkompatibilitet), der er dækket af gravide kvinder under kategorien forebyggende pleje uden omkostningsdeling.
Psykisk sundhed og stofmisbrug behandling
Dette omfatter indlæggelse og ambulant behandling til mental sundhed og stofmisbrug behandling.
Psykisk sundhed paritetskrav forud for ACA, selv om ACA udvidede paritetsloven til at gælde for individuelle markedsplaner samt arbejdsgiver-sponsoreret dækning. Under paritetskravet kan en sundhedsplan ikke have mere restriktive dækningsgrænser for behandling af mental sundhed end den har til medicinsk / kirurgisk behandling.
Pædiatriske tjenester, herunder tandpleje og synetilpasning til børn
I modsætning til de andre EHB’er behøver pædiatrisk tandpleje ikke inkluderes i sygesikringsplaner i de fleste stater. I stedet kan udvekslingen simpelthen tilbyde selvstændige pædiatriske tandplejeplaner til salg.
Hvis børser sælger fristående pædiatriske tandplejeplaner, og en familie køber en sundhedsplan plus den separate pædiatriske tandplejeplan, regnes kun udgifterne til sundhedsplanen, når deres præmie tilskud beregnes. Det kan dog ændre sig i henhold til en foreslået regel udstedt af IRS i juli 2016. Ifølge den foreslåede regel vil omkostningerne ved tandlægehjælp til børn indgå i præmieberegningsberegninger, selvom tanddækningen sælges via børsen som en separat politik, snarere end en integreret del af sundhedsplanen.
Der er intet krav om, at helbredsplaner dækker tandpleje eller vision for voksne.
Receptpligtige lægemidler
Individuelle og små gruppeplaner skal dække receptpligtige lægemidler, og deres formularer skal indeholde mindst ét lægemiddel i hver kategori af USA Pharmacopeia (USP) og klasse (eller mere, hvis statens benchmark plan indeholder mere). Formularer er også udviklet med input fra apotek og terapeutiske (P & T) udvalg, men de kan variere betydeligt fra et sygesikringsselskab til en anden.
I henhold til de ovenfor beskrevne forebyggende retningslinjer skal sundhedsplaner dække – uden omkostninger for den forsikrede – mindst en version af alle typer FDA-godkendte kvindelige præventionsmidler.
For andre lægemidler gælder planens omkostningsdeling, og planer kan kræve trinterapi (et krav om, at forsikrede begynder med de mest omkostningseffektive og mindst risikable stoffer for at se om de arbejder, før de prøver dyrere, mere risikable medicin ). De fleste sundhedsforsikringsselskaber placerer overdækkede stoffer i niveauer, der varierer fra en til fire. Tier 1-lægemidler har de laveste omkostninger uden for lommen, og Tier 4-lægemidler (eller specialmedicin) har de højeste omkostninger uden for lommen.
Rehabiliterende og habilitative tjenester
Dette omfatter både terapi og udstyr, der er nødvendige til rehabilitering og habilitering.
Rehabiliterende tjenester fokuserer på at genvinde tabte evner, som f.eks. Erhvervsmæssig eller fysisk terapi efter en ulykke eller slagtilfælde.
Habilitative ydelser hjælper med at opnå færdigheder i første omgang, såsom tale eller ergoterapi til et barn, der ikke taler eller går i overensstemmelse med forventningerne.
Grænser for antallet af besøg pr. År gælder typisk (selvom planer ikke kan pålægge dollargrænser for EHB’er, er besøgsgrænser tilladt). I nogle stater gælder grænsen for kombinationen af fysioterapi, ergoterapi og talterapi, mens andre har separate grænser for hver type behandling.
