Den 20. januar, timer efter hans indvielse, underskrev præsident Trump en bekendtgørelse, der sigter mod at "minimere den økonomiske byrde ved den økonomiske omsorgslov." Bekendtgørelsen bemærker, at Trump Administration søger opsigelse af ACA, men at i mellemtiden ønsker Trump føderale agenturer at være så fleksible og lette som muligt i håndhævelsen af ACA’s bestemmelser.
Føderale agenturer pålægges at "give afkald på, udsætte, give undtagelser fra eller forsinke gennemførelsen af" enhver bestemmelse i ACA, der ville lægge en finansiel eller lovpligtig byrde på stater eller "individer, familier, sundhedsudbydere, sundhedsforsikringsselskaber, patienter, modtagere af sundhedsydelser, købere af sygesikring eller producenter af medicinsk udstyr, produkter eller medicin "- så stort set alle, der er involveret i sundhedsvæsenet.
Derudover instruerer den udøvende bekendtgørelse føderale agenturer om at "give større fleksibilitet" til stater, der ønsker at gennemføre deres egne unikke sundhedsydelser og reform af sundhedsvæsenet.
Hvad betyder alt dette?
Selv om ACA selv er næsten tusind sider lang, er der flere tusinde sider af føderale bestemmelser – hovedsagelig fra CMS / HHS og IRS-der har fortolket og afklaret forskellige dele af loven og skabt vejledning, hvor det var nødvendigt.
Nogle dele af ACA-lignende modløshedsfritagelsesdetaljer og specifikationerne for hvad der betragtes som forebyggende pleje – opfordrede til yderligere føderale bestemmelser til at udarbejde detaljerne efter det faktum (for eksempel derfor blev ikke kvinders specifik forebyggende pleje sorteret ikke ud til 2011, på trods af at ACA blev vedtaget i 2010).
At ændre ACA selv kræver en handling af kongressen. Men at ændre regler, der er blevet gennemført af føderale agenturer kræver kun nye føderale bestemmelser. Det er dog ikke så simpelt som en pennes slagtilfælde. Lov om administrative procedurer, der har været på plads siden 1940’erne, styrer, hvordan føderale agenturer promulgerer regler.
For HHS-regler udgives en udkastsregel, og så er der en obligatorisk offentlig kommentarperiode. I slutningen af den offentlige kommentarperiode træffer HHS beslutninger baseret på de offentlige kommentarer og offentliggør derefter de endelige bestemmelser, herunder detaljer om de kommentarer, de modtog, og deres svar på disse kommentarer. Så nye regler finder ikke sted om natten (selv om det er værd at bemærke, at den måde, som regeringsprocessen håndteres på, også kan ændres under Trump Administration).
Men i grunden fortæller Trump administrationen, at føderale agenturer skal være så lette som muligt i deres håndhævelse af ACA-bestemmelser, der resulterer i skatter, sanktioner eller andre byrder. De vigtigste spørgsmål, der er blevet sat i fokus med denne udøvende bekendtgørelse, er det individuelle mandat og fleksibiliteten for staterne til at tackle reformen af sundhedsvæsenet på en statsspecifik måde.
Det individuelle mandat
Det individuelle mandat kræver, at de fleste amerikanere opretholder sygesikringsdækning eller står over for en straf, når de indgiver deres afkast.
Men der er mange undtagelser fra mandatet. Nogle af dem er klart defineret i ACA’s tekst, men andre – især specifikationerne for det, der kvalificerer som en undtagelse – blev overladt til HHS at afgøre.
Under Trumpadministrationen kunne Department of Health and Human Services vælge at udvide berettigelsen til en undtagelsesfritagelse, hvilket gør det muligt for mange flere at gå uforsikrede uden at skulle betale en skat straf for at gøre det (selvfølgelig, at gå uforsikret er en betydelig risiko, der går langt ud over en skattepåstand, hvis du er uforsikret og har brug for lægehjælp, er du alene for de medicinske regninger, og du kan muligvis ikke få pleje overhovedet ud over den grundlæggende vurdering / stabilisering, som nødrum er påkrævet for at give).
Hvis det individuelle mandat ophæves (via lovgivningen) eller afslappet (via lovgivningsmæssige tiltag som følge af bekendtgørelsen) i den nærmeste fremtid, kan det enkelte sygesikringsmarked blive destabiliseret. Priserne vil sandsynligvis stige kraftigt i 2018, og flere luftfartsselskaber ville sandsynligvis vælge at udelukke det enkelte marked helt.
Men ophævelse eller afslapning af det individuelle mandat tidligt i Trump sigt ville opfylde en del af kampagnen løftet han lavede for at slippe af med ACA (Obamacare), og ville appellere til folk, der ikke kan lide det individuelle mandat. For at præcisere, at selv om det individuelle mandat bestemt er et af de mindre populære bestemmelser i ACA, er det en væsentlig del af et sygesikringssystem, der dækker allerede eksisterende forhold, som ACA også kræver. Du kan ikke have dækning for eksisterende forhold uden nogen måde at sikre, at folk bliver dækket, når de er sunde, i stedet for at vente, indtil de er syge til at tilmelde sig.
Statens fleksibilitet inden for sundhedspleje Reform
Staterne har allerede en vis fleksibilitet i henhold til ACA: 1332-undtagelser tillader stater at tage en nyskabende tilgang til implementeringen af ACA, så længe de overholder en række retningslinjer, der er fastlagt i ACA. Hawaii blev for nylig indrømmet en 1332 ophævelse, der gør det muligt for staten at undgå at have en lille virksomhed sundhedsforsikring udveksling, da Hawaii allerede har et robust arbejdsgiver-sponsoreret sygesikring system mandat af staten.
Og flere stater har brugt 1115 undtagelser til at gennemføre Medicaid-ekspansion med ændringer, der adskiller sig fra den medicaid-ekspansion, der blev opfordret til i ACA. Men under Obama-administrationen har CMS nægtet at tillade nogle af de mere konservative lænkende bestemmelser, der er blevet anmodet om i omkring 1115 ophævelsesforslag.
For eksempel har flere stater foreslået et arbejdskrav for voksne i stand til at være berettiget til udvidet Medicaid (hvilket betyder at de skulle arbejde, aktivt involveret i jobsøgning, i skole- / jobtræning eller tage sig af afhængige børn for at modtage Medicaid-fordele). I alle tilfælde har CMS afvist forslag herom, og har kun tilladt frivillige jobtræningsprogrammer, der skal medtages. Men under Trump Administration kunne vi se stater, der vælger at udvide Medicaid (derved modtage yderligere føderale midler til deres statslige Medicaid-program) med et arbejdskrav, der er godkendt af CMS.
Dette er blot et eksempel; der er mange aspekter af reformen af sundhedsvæsenet, som republikanske statslovgivere kolliderede med Obama-administrationen, og Trumps udøvende ordre giver dem mere en klar vej til at gennemføre reformer på deres egen måde. Minnesota’s Repræsentanternes Hus godkendte lovgivningen i januar 2017, som ville gøre det muligt for sygesikringsselskaber at sælge planer uden en række dækkede fordele, der i øjeblikket falder ind under paraplyen med mandatmæssige væsentlige sundhedsmæssige fordele. Minnesota Senatet afviste imidlertid den del af lovgivningen, og den blev ikke gennemført. Men hvis en lignende lovgivning skulle vedtages af andre stater, der går videre (forudsat at ACA selv ikke er blevet ophævet), ville staterne have brug for en 1332 undtagelse for at gennemføre den. Obama-administrationen ville aldrig have givet en sådan undtagelse, men Trump-administrationen er meget mere tilbøjelig til at gøre det.
Det er værd at bemærke her, at strukturen af Medicaid selv sandsynligvis vil ændre under Trump Administration med eventuel ACA erstatning lovgivning. Republikanske lovgivere skubber for at skifte programmet for at blokere tilskud eller per capita tildelinger, snarere end den nuværende åbenlyst matchende forpligtelse, som den føderale regering bruger til at finansiere Medicaid.
Hvad sker der nu?
Næsten alt er stadig op i luften med hensyn til fremtiden for sundhedsreformen. ACA ophævelse lovgivning er i øjeblikket udarbejdet af fire kongresudvalg. Lovgivere har endnu ikke samles om en erstatning, selv om der er talrige forslag på bordet (herunder nogle, der er blevet introduceret nyligt i lovgivningen i 2017, som Cassidy-Collins-lovforslaget).
Oplysninger fra Trump Administration har været relativt beskedne og noget modstridende hvad angår præcis, hvordan udøvelsesordren vil blive gennemført, men nu hvor de fleste af Trump’s kabinetsvalgte er blevet bekræftet, kunne regulerende handlinger vedrørende bekendtgørelsen komme frem.
Nogle stater vil tage sager i egne hænder og vedtage love for at holde visse aspekter af ACA på plads, uanset ændringer på føderalt niveau. Dagen efter, at Trump underskrev den udøvende bekendtgørelse, meddelte New York statsregler for at beskytte adgangen til gratis kontraceptionsmidler og medicinsk nødvendige aborter på statsregulerede sundhedsplaner.
For øjeblikket er der ikke ændret noget om din sygesikring eller reglerne for sygesikring. ACA er stadig på plads, du skal stadig opretholde dækningen, sundhedsplaner kan ikke bruge medicinsk forsikring eller udelukke dækning for eksisterende betingelser, og præmie subsidier (dvs. premium skattelettelser) er stadig tilgængelige i udvekslingen for at hjælpe dig med dækning.
