En DRG, eller diagnostisk relateret gruppering, er hvordan Medicare og nogle sygesikringsselskaber kategoriserer indlæggelsesomkostninger og bestemmer, hvor meget der skal betales for en patients sygehusophold. I stedet for at betale hospitalet for, hvad det plejede at passe på en indlagt patient, betaler Medicare hospitalet et fast beløb baseret på patientens DRG eller diagnose.
Hvis hospitalet behandler patienten, mens du bruger mindre end DRG-betalingen, giver det et overskud. Hvis hospitalet bruger mere end DRG-betalingen, der behandler patienten, mister den penge.
Baggrund
År siden, da du blev på hospitalet, ville hospitalet sende et lovforslag til Medicare eller dit forsikringsselskab, der indeholdt gebyrer for hver båndhjælp, røntgenstråle, alkoholpind, bedpan og aspirin samt en værelsesgebyr for hver dag du var på hospitalet. Dette opfordrede hospitaler til at holde dig indlagt på hospital så længe som muligt og at gøre så meget for dig som muligt, mens du var på hospitalet. Jo længere du var på hospitalet, desto flere penge lavede hospitalet på værelseafgifter. Jo flere procedurer, du havde gjort, mens du blev indlagt på hospitalet, jo flere band-aids, røntgenstråler og alkoholvasker du brugte.
Efterhånden som sundhedsomkostningerne steg, søgte regeringen en måde at styre omkostningerne på, samtidig med at hospitalerne opfordrede til at yde omsorg mere effektivt.
Hvad resulterede i DRG.
Fra 1980’erne ændrede DRG’er, hvordan Medicare betaler hospitaler. I stedet for at betale for hver dag du er på hospitalet, og hver Band-Aid du bruger, betaler Medicare et enkelt beløb til din indlæggelse baseret på din DRG, som er baseret på din diagnose (herunder sekundær diagnose, hvis det er relevant), enhver kirurgisk behandling involverede procedurer og din alder og køn.
Ideen er, at hver DRG omfatter patienter, der har klinisk lignende diagnoser, og hvis pleje kræver en tilsvarende mængde ressourcer at behandle. Udviklingen af dette system var ikke let, som forklaret af Centers for Medicare og Medicaid Services.
DRG-systemet er beregnet til i alt væsentligt at udligne hospitalets fortjenstmargener, uanset hvor et hospital er eller hvilken type patienter det behandler. Men ineffektivitet eksisterer stadig i systemet, hvilket fører til, at nogle hospitaler fokuserer ressourcer på tjenester, der resulterer i højere fortjenstmargener, på trods af brugen af DGR’er.
The Affordable Care Act indvarslede nogle nye betalingsreformer for Medicare, herunder bundtede betalinger og ansvarlige omsorgsorganisationer (ACO’er). Men DGR udgør stadig grundlaget for Medicare hospitalets betalingssystem.
Hvordan DRG Betalingsbeløb Beregnes
Medicare starter ved at beregne de gennemsnitlige omkostninger ved de ressourcer, der er nødvendige for at behandle Medicare-patienter i en bestemt DRG. Denne basisrente justeres derefter baseret på en række faktorer, herunder lønindekset for et givet område (et hospital i NYC betaler højere løn end et hospital i landdistrikterne Kansas, og det afspejles i den betalingshastighed, som hvert hospital får for samme DRG).
For hospitaler i Alaska og Hawaii er selv den nonlabor-del af DRG-basisbetalingsbeløbet justeret med en leveomkostningsfaktor.
Der er også tilpasninger til DRG-basisbetalingen, hvis hospitalet behandler et stort antal uforsikrede patienter, eller hvis det er et undervisningssygehus.
Hvordan en DRG fungerer
En forenklet version går som denne: Mr Koff og Mr. Flemm blev begge indlagt til samme hospital for behandling af lungebetændelse. Mr. Koff blev behandlet og frigivet om to dage. Mr. Flemms indlæggelse varede i 10 dage.
Da Mr. Koff og Mr. Flemm har samme diagnose, har de samme DRG. Baseret på den pågældende DRG betaler Medicare hospitalet samme beløb til Mr. Koff som det gør for Mr. Flemm, selvom hospitalet har brugt flere penge, der giver 10 dages omsorg til Mr. Flemm end at give to dages omsorg til hr. Koff.
Med en DRG betaler Medicare en hospitalsindlæggelse baseret på den diagnose patienten blev indlagt til behandling, ikke baseret på hvor meget hospitalet gjorde for at behandle patienten, hvor længe patienten blev indlagt på hospitalet eller hvor meget hospitalet plejede at passe på patient.
I tilfælde af hr. Koff kan hospitalet have lavet en lille fortjeneste. Den DRG-baserede betaling var sandsynligvis en smule større end de faktiske omkostninger ved Mr. Koffs to-dages ophold.
I tilfælde af Mr. Flemm mistede hospitalet sandsynligvis penge. Det koster sikkert hospitalet mere at tage vare på Mr. Flemm i 10 dage end den DRG-baserede betaling, den modtog.
Effekten af DRG’er
DRG-systemet for betaling opfordrer hospitalerne til at blive mere effektive til behandling af patienter og fjerner incitamentet for hospitaler til at behandle patienterne. Dette er imidlertid et dobbeltkantet sværd, da hospitalerne nu er ivrige efter at udlede patienter så hurtigt som muligt og er nogle gange anklaget for at lade patienterne hjem, før de er sunde nok til at gå sikkert hjem.
Nu Medicare har regler på plads, der straffer et hospital finansielt, hvis en patient genoptages på hospitalet med samme diagnose inden for 30 dage efter udskrivning. Dette er meningen at afskrække hospitaler fra at aflade patienter, før de er sunde nok til at blive afladet.
Desuden skal hospitalet i nogle DRG’er dele en del af DRG-betaling med rehab-faciliteten eller hjemmeplejeudbyderen, hvis den udleder en patient til en ambulant rehab-facilitet eller med hjemmeplejehjælp.
Da en patient kan aflades fra hospitalet tidligere med en hospitals rehab-facilitet eller hjemmepleje, er hospitalet ivrig efter at gøre det, fordi det er mere sandsynligt, at man får overskud af DRG-betalingen. Dog kræver Medicare hospitalet at dele en del af DRG-betaling med rehab-faciliteten eller hjemmeplejeudbyderen for at kompensere for de ekstra omkostninger, der er forbundet med disse tjenester.
Se en liste over DRG’er
Den nuværende liste over DRG’er (fra 2017) er tilgængelig her.
Lær mere om DRG’er
Hvordan er din DRG bestemt?
Hvordan bestemmer en DRG, hvor meget et hospital får betalt?
