En leverandør uden for netværket er en, der ikke har indgået aftale med dit forsikringsselskab om refusion til en forhandlet sats. Nogle sundhedsplaner, som HMO’er, refunderer slet ikke udbydere af netværket, hvilket betyder at du som patient vil være ansvarlig for det fulde beløb, som din læge opkræver. Andre sundhedsplaner tilbyder dækning for udbydere af udbydere, men dit patientansvar ville være højere, end det ville være, hvis du så en leverandør af netværk.
Årsager til at vælge Out-of-Network Health Care
Selvom det i starten kan koste dig flere penge, kan der være tidspunkter, hvor du måske finder det nødvendigt eller endog tilrådeligt at bruge en udbyder af netværk.
Nogle gange har du intet valg, eller det er bare fornuftigt at vælge en ikke-netværksudbyder. Nedenfor er en liste over de scenarier, hvor du muligvis kan klage til netværksdækning, eller det kan automatisk ydes:
Nødsituationer: I en presserende situation skal du søge den nærmeste tilgængelige hjælp. Affordable Care Act kræver, at forsikringsselskaberne dækker nødhjælp som om det er i netværket, uanset om nødhjælpen er opnået på et netværk eller uden for netværket. Nødhjælpsrummet og lægerne uden for netværket kan dog stadig sende dig en saldoregning, og saldobetaling er ikke begrænset af ACA (selv om nogle stater har begrænset det). Hvis det ikke er virkelig en nødsituation, bliver dit besøg ikke behandlet som netværksbehandling; du skal gå til en overdækket udbyder i stedet.
Specialiseret pleje: Hvis du har en sjælden lidelse, som ingen specialist er inkluderet i din plan, kan det være vigtigt at være ude af netværket.
Skiftende udbydere vil true dit helbred: Hvis du er midt i behandlingen for alvorlige eller udløbsproblemer, og din udbyder forlader netværket, kan det være i din bedste interesse at fortsætte den pleje ved at gå ud af netværk.
Du kan appellere til fortsat netværksdækning, hvis kun i et tidsrum eller et bestemt antal besøg.
Forplejning uden for byen: Hvis du har brug for lægehjælp, mens du er hjemmefra, skal du måske gå ud af netværk, men nogle forsikringsselskaber vil håndtere dit besøg hos en ikke-deltagende udbyder, som om det var i netværk. Imidlertid kan udbydere af netværket være tilgængelige. Hvis det ikke er en nødsituation, er det bedst at kontakte din forsikringsselskab først for at finde ud af.
Nærhedsproblemer: ACA kræver, at forsikringsselskaberne opretholder udbydernetværk, der er tilstrækkelige ud fra den afstand og tid, som medlemmerne skal rejse for at nå en medicinsk udbyder, men retningslinjerne for hvad der er passende varierer fra stat til medlemsstat. Hvis du bor i et landdistrikt, og der ikke er nogen realistisk adgang til en netværksudbyder i dit område, kan dit fortsatte helbred afhænge af, at du bruger en ikke-deltagende læge. I disse tilfælde kan du muligvis appellere for at få dækning for en udbyder af netværk i dit område.
Naturkatastrofer: Oversvømmelser, udbrændte brande, orkaner og tornadoer kan ødelægge medicinske faciliteter og tvinge folk til at evakuere til andre områder, hvor de skal søge sundhedsvæsen. Nogle gange kan disse patienter være berettiget til priser i netværket som en del af en nødsituation fra staten eller føderale myndigheder.
Out-of-network-udbyderen kan stadig sende dig et faktura
Det er vigtigt at bemærke, at selvom dit forsikringsselskab behandler din out-of-network-omsorg som om det er i netværk, kræver føderal lovgivning ikke out-of- netværksudbyder accepterer dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling.
For eksempel, lad os sige, at dit forsikringsselskab har en "rimelig og sædvanlig" sats på $ 500 for en bestemt procedure, og du har allerede mødt din in-network deductible. Så slutter du i en situation, hvor en udbyder udfører proceduren, men det er en af ovenstående scenarier, og din forsikringsselskab går ind for at betale $ 500.
Men hvis den udbyder af udbyder opkræver 800 dollar, kan de stadig sende dig en regning for de andre $ 300.
Dette kaldes balance fakturering, og det er generelt lovligt, hvis udbyderen ikke er i din helbred planens netværk.
Nogle stater har tacklet dette problem for nogle scenarier, herunder Florida (udbydere af netværk, der arbejder på netværkssygehuse) og New York (nødsituationer). Men stort set er balancefakturering stadig et problem, når patienterne får omsorg uden for deres forsikringsselskabs netværk.
