Balance fakturering – hvad det er og hvordan det virker

Balance fakturering sker, efter at du har betalt din fradragsberettigede, samforsikring eller copayment og dit forsikringsselskab har også betalt alt det er forpligtet til at betale mod din medicinske regning. Hvis der stadig er en balance skylt på regningen og lægen eller hospitalet forventer at du betaler den balance, bliver du balanceret. Er Balance Billing Legal eller Ikke?

Det er undertiden lovligt, og nogle gange er det ikke; det afhænger af omstændighederne og din stats forsikringslovgivning.

Balance fakturering er generelt

ulovlig :Når du har Medicare og du bruger en sundhedspleje udbyder, der accepterer Medicare tildeling.

• Når du har Medicaid, og din læge har en aftale med Medicaid.
• Når din læge eller hospital har en kontrakt med din sundhedsplan og fakturerer dig mere end den kontrakt tillader.
• I hver af disse tilfælde indeholder aftalen mellem sundhedsudbyderen og Medicare, Medicaid eller dit forsikringsselskab en klausul, der forbyder balancering. For eksempel, når et hospital registrerer sig hos Medicare for at se Medicare-patienter, skal det acceptere at acceptere Medicare-forhandlingsrenten, herunder din fradragsberettigede og / eller samforsikringsbetaling, som betaling fuldt ud. Dette kaldes

acceptere Medicare tildeling .Balance fakturering er normalt

juridiske :Når du bruger en sundhedspleje udbyder, som

• ikke har et forhold eller kontrakt med din forsikringsselskab, Medicare eller Medicaid. Dette er almindeligt i concierge-medicinsk praksis, og det er også tilfældet, hvis du søger omsorg uden for din sygesikringsplanens netværk. Din plan kan dække nogle omkostninger uden for netværket, men udbyderen af ​​nettet er ikke forpligtet til at acceptere dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling. de kan sende dig en regning for resten af ​​afgifterne, selv om det er mere end din plan er uden for netværket copay eller fradragsberettiget. Når du får tjenester, der ikke er dækket af din sygesikring, selvom du får disse tjenester fra en udbyder, der har en kontrakt med din sundhedsplan. Denne situation er almindelig for kosmetiske procedurer, der ikke er medicinske nødvendige. I dette tilfælde er du ansvarlig for hele regningen. Da sundhedsforsikring er reguleret af hver stat, kan en stats lovgivning påvirke, om og hvornår balancefakturering er lovlig. Nogle stater har specifikke love om balance fakturering, der adskiller sig fra de grundlæggende principper ovenfor. Lær mere om statslovgivning om balancefakturering fra Kaiser Family Foundation.

• Hvordan Balance Billing Works

Når du får pleje fra en læge, et hospital eller en anden sundhedsudbyder, der ikke er en del af dit forsikringsselskabs udbydernetværk (eller hvis du har Medicare, fra en udbyder, der har afvist Medicare, hvilket er sjælden, men gælder i nogle tilfælde), at sundhedsudbyderen kan opkræve dig uanset hvad han eller hun ønsker at opkræve dig. Da dit forsikringsselskab ikke har forhandlet nogen satser med den pågældende udbyder, er han eller hun ikke bundet af en kontrakt med din sundhedsplan.

[Bemærk, at hvis du har Medicare, og din læge er en ikke-deltagende udbyder, men ikke helt er optaget af Medicare, kan du blive opkrævet op til 15 procent mere end det tilladte Medicare beløb for den service, du modtager. Denne 15 procent hætte er kendt som begrænsningsafgiften, og den tjener som en begrænsning på saldobetaling i nogle tilfælde.]

Hvis dit sundhedsforsikringsselskab accepterer at betale en procentdel af din out-of-network-omsorg, gør sundhedsplanen ikke ‘ t betale en procentdel af hvad der faktisk er faktureret

.

I stedet betaler det en procentdel af, hvad det siger skulle have været faktureret,ellers kendt som et rimeligt og sædvanligt beløb. Som du måske gæt, er det rimelige og sædvanlige beløb normalt lavere end det beløb, du rent faktisk faktureres. Balancen regningen kommer fra kløften mellem, hvad din forsikringsselskab siger er rimelig og sædvanlig, og hvad lægen eller hospitalet faktisk opkræver.

Lad os tage et kig på et eksempel på en hospitalsindlæggelse med 20 procent samforsikring til indlæggelse på netværket og 40 procent samforsikring for hospitalsindlæggelse uden for netværket: Hospital på netværket (20% coinsurance)

Udenfor netværket hospital (40% samforsikring) med balanceregning

Varige medicinske udstyrsleverandører (dvs. firmaet der leverer krykker, seler, kørestole mv, som folk har brug for efter en medicinsk procedure)

Tjenester modtaget fra en udbyder valgt af en anden. Dette kan ske, når du har et pap-smear eller en biopsi udført på din læge kontor eller blod tegnet af din hjemmepleje sygeplejerske. Hvis din læge eller sygeplejerske sender prøven til et netværk uden for netværket, kan laboratoriet afbalancere dig.

Disse "overraskende" balancefaktureringssituationer er specielt irriterende for patienter, der ofte mener, at så længe de har valgt en medicinsk facilitet i netværket, vil al deres pleje blive dækket under netværket af deres sundhedsplan. For at imødegå denne situation har flere stater vedtaget forbrugerbeskyttelsesregler, der begrænser overraskelsesbalancefakturering (det er vigtigt at bemærke, at statsregler generelt kun gælder for statsregulerede sundhedsplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbejdsgivere bruger, er reguleret ved føderal lov under ERISA). For eksempel:

Arizona vedtog senatet Bill 1441 i 2017. Det træder i kraft i 2019 og giver patienter, der modtager en overraskelsesbalancerapport (fra en udbyder af udbydere, der udførte tjenester på et netværksanlæg) på $ 1.000 eller mere for at søge voldgift. Voldgiftsprocessen vil i sidste ende løse problemet mellem den medicinske udbyder og forsikringsselskabet, og dermed frigøre patienten ansvaret for balancen.

New York har beskyttet patienter fra overraskende balance fakturering siden 2015.

• Californien vedtog AB72 i 2016; Det gælder for planer udstedt eller fornyet den 1. juli 2017 eller senere, og forhindrer patienterne i at betale gebyrer uden for netværket for pleje modtaget på netværksfaciliteter.
• Florida vedtog HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter patienterne mod overraskende balancefakturering i nødsituationer og i situationer, hvor patienten søger pleje på et netværksanlæg og derefter behandles – uden en anden mulighed – af en leverandør uden for netværket indenfor anlægget.
• Montana har vedtaget en række regninger for at beskytte patienter mod balancefakturering fra luft ambulanceleverandører.
• Tennessee vedtog SB1869 i 2018. Lovgivningen kræver, at lægehjælp skal afsløre patienten skriftligt og før behandling, hvis nogen af ​​de medicinske udbydere på anlægget er ude af netværk med patientens forsikring. Og udenforsikringsselskaber, der arbejder på et anlæg, der er i netværk med patientens forsikring, kan ikke balancere fakturaen, medmindre de også har givet skriftlig meddelelse til patienten om manglen på netværksforsikringsdækning for deres ydelser.
• Maryland, Illinois og Connecticut har også bestemmelser, der beskytter forbrugerne mod overraskelsesbalancering. Talrige andre stater har delvise beskyttelse på plads.
• Balance fakturering sker normalt ikke med netudbydere eller udbydere, der accepterer Medicare-opgave, fordi hvis de balancerer regningen, overtræder de vilkårene for deres kontrakt med din forsikringsselskab eller Medicare. De kunne miste kontrakten, stå over bøder, lide alvorlige straffe, og endda kriminelle i nogle tilfælde.
• En undtagelse hertil sker, når du bruger en netværksudbyder, men du får en tjeneste, der ikke er dækket af din sygesikring. Da et forsikringsselskab ikke forhandler priser for tjenester, dækker det ikke, du er ikke beskyttet af denne forsikringsgiver-forhandlede rabat. Udbyderen kan opkræve, hvad han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
• Hvad skal man gøre, hvis man modtager en uventet saldo-regning? Modtagelse af en saldoregning er en stressende oplevelse, især hvis du ikke forventede det. Du har allerede betalt din fradragsberettigede og samforsikring, og så modtager du en betydelig ekstra regning – hvad skal du gøre næste gang?
• Først vil du prøve at finde ud af om balancen er lovlig eller ej. Hvis den medicinske udbyder er i netværket med dit forsikringsselskab, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og din udbyder accepterer denne dækning, er det muligt, at balancerapporten var en fejltagelse (eller i sjældne tilfælde direkte svindel).
• Hvis du mener, at balancenegningen var en fejl, skal du kontakte den medicinske udbyder faktureringskontor og stille spørgsmål. Fortæl om, hvad de fortæller dig, så du kan appellere til din stats forsikringsafdeling, hvis det er nødvendigt.

Hvis den medicinske udbyder kontor præciserer, at balancekalenderen ikke var en fejl, og at du rent faktisk skylder pengene, overvejer situationen – lavede du en fejl, og valgte en out-of-network-læge, når du mente at vælge en i din forsikringsselskabets netværk, eller gik du til en netværksfacilitet og derefter ubekendt til dig ender med at modtage pleje fra en leverandør, der ikke er i forsikringsselskabets netværk?

• Hvis du gik til et netværk i netværket, men uheldigvis modtog omsorg fra en udbyder af udbydere, der arbejder der, skal du kontakte din stats forsikringsafdeling for at se, om der er nogen forbrugerbeskyttelse på plads i din tilstand for situationer som . Din stat kan have regler, der kræver, at anlægget og / eller udbyderen har meddelt dig de potentielle udgifter uden for netværket, før du modtog behandling.
• Hvis ikke, kan du muligvis ikke undgå balancen, men du kan stadig reducere den. Tilsvarende, hvis du vælger at gå til en udbyder af netværker, er der ikke rigtigt nogenlunde om, at du bliver nødt til at betale saldobeløbet – men du kan muligvis betale mindre end du er faktureret.
• Forhandle med det medicinske kontor
• Hvis du har modtaget en legitim balancekonto, kan du bede det medicinske kontor om at skære dig lidt slap. De kan være villige til at acceptere en betalingsplan og ikke sende din regning til samlinger, så længe du fortsætter med at foretage betalinger.
• Eller de kan være villige til at reducere din samlede regning, hvis du accepterer at betale et bestemt beløb på forhånd. Vær respektfuld og høflig, men forklar at regningen har taget dig af vagt, og hvis det giver dig betydelige økonomiske vanskeligheder, forklar det også. Lægenes kontor vil hellere modtage mindst en del af det fakturerede beløb snarere end at skulle vente mens regningen sendes til samlinger, så jo hurtigere du når ud til dem, desto bedre.
• Forhandle med dit forsikringsselskab
• Du kan også forhandle med din forsikringsselskab. Hvis din forsikringsselskab allerede har betalt nettet uden for netværket på den rimelige og sædvanlige afgift, har du svært ved at indgive en formel appel, da forsikringsselskabet fact faktisk ikke har nægtet dit krav

. Det betalte dit krav, men uden for netværdien. I stedet anmode om en ny vurdering. Du vil have dit forsikringsselskab

omprøve beslutningen om at dække dette som out-of-network care

, og i stedet dække det som i netværkspleje. Du har held og lykke med denne tilgang, hvis du havde en tvingende medicinsk eller logistisk grund til at vælge en udbyder af netværk.

Hvis du har lyst til, at du er blevet behandlet uretfærdigt af dit forsikringsselskab, skal du følge din helbredsplan interne klageopløsnings proces. Du kan få oplysninger om dit forsikringsselskabs klageopløsningsproces i din ydelseshåndbog eller fra din afdeling for menneskelige ressourcer. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til din stats forsikringsafdeling. Find kontaktoplysninger til din afdeling for forsikring ved at klikke på din tilstand på dette kort.

Hvis din helbredsplan er selvfinansieret, betyder din arbejdsgiver, at virksomheden rent faktisk betaler de medicinske regninger, selvom et forsikringsselskab kan administrere planen, så kan din sundhedsplan ikke falde under jurisdiktion for din stats forsikringsafdeling. Selvfinansierede planer falder normalt under ministeriet for arbejdstjenesteserviceadministration. Få mere information fra EBSA’s websted for forbrugerhjælp eller ved at ringe til en EBSA-fordele rådgiver på 1-866-444-3272.

Hvis du ved forudgående, vil du være lovlig balance Faktureret

Forsøg først at forhindre balancefakturering ved at forblive i netværket og sørg for, at dit forsikringsselskab dækker de tjenester, du får. Hvis du har røntgenbilleder, MRI’er, CT-scanninger eller PET-scanninger, skal du sørge for, at både billedbehandlingsfaciliteterne

og radiologen

, som vil læse scanningen, er i netværk. Hvis du planlægger at få kirurgi, spørg, om anæstesiologerne er i netværket. Hvis du skal have knækirurgi, spørg, om leverandøren, der giver krykkerne og knæbøjlen, er i dit forsikringsnet.

Hvis du ved på forhånd, at du bruger en udbyder eller en udbyder, der ikke accepterer Medicare-tildeling, har du nogle muligheder. Men ingen af ​​dem er nemme, og alle kræver nogle forhandlinger.

Anmod om et skøn over leverandørens gebyrer. Derefter spørg din forsikringsselskab, hvad de anser for den rimelige og sædvanlige afgift for denne tjeneste at være. At få svar på dette kan være svært, men være vedvarende.

Når du har skøn over, hvad din udbyder vil opkræve, og hvad dit forsikringsselskab vil betale, vil du vide, hvor langt fra hinanden tallene er, og hvad din økonomiske risiko er. Med disse oplysninger kan du indsnævre kløften. Der er kun to måder at gøre dette på: Få din udbyder til at opkræve mindre eller få dit forsikringsselskab til at betale mere.

Spørg udbyderen, hvis han eller hun vil acceptere dit forsikringsselskabs rimelige og sædvanlige rente som fuld betaling.

Hvis det er tilfældet, få aftalen skriftligt, herunder en ikke-balance-faktureringsklausul.Hvis din udbyder ikke accepterer den rimelige og sædvanlige sats som fuld betaling, skal du begynde at arbejde på din forsikringsselskab. Bed din forsikringsgiver om at øge det beløb, de kalder fornuftige og sædvanlige til denne særlige sag. Fremlæg et overbevisende argument ved at pege på, hvorfor din sag er mere kompliceret, vanskelig eller tidskrævende at behandle end det gennemsnitlige tilfælde, hvor forsikringsgiveren baserer sin rimelige og sædvanlige afgift på.En anden mulighed er at bede din forsikringsselskab om at forhandle enenkeltkontraktmed din udbyder af netværket for denne specifikke service. En enkeltkontrakt er mere tilbøjelig til at blive godkendt, hvis udbyderen tilbyder specialiserede tjenester, der ikke er tilgængelige fra lokalt tilgængelige netudbydere, eller hvis udbyderen kan gøre en sag for forsikringsselskabet om, at de tjenester, de leverer vil ende med at blive billigere på lang sigt for forsikringsselskabet.

Nogle gange kan de aftale en enkeltkontrakt for det beløb, som din forsikringsselskab normalt betaler sine in-netværksudbydere. Nogle gange vil de blive enige om en enkeltkontrakt med den diskonteringsrente, som din læge accepterer hos de forsikringsselskaber, hun allerede er i netværk med. Eller nogle gange kan de aftale en enkeltkontrakt for en procentdel af leverandørens fakturerede gebyrer. Uanset aftalen, sørg for at den indeholder en ikke-balance-faktureringsklausul.

Hvis alle disse muligheder mislykkes, kan du bede din forsikringsselskab om at dække denne out-of-network-pleje ved hjælp af din coinsurance-sats i netværket. Selvom dette ikke forhindrer balancefakturaer, vil din forsikringsgiver i det mindste betale en højere procentdel af regningen, da din samforsikring for netværkssorg er lavere end for netværk uden for netværket.

Hvis du forfølge denne mulighed, skal du have et overbevisende argument om, hvorfor forsikringsselskabet bør behandle dette som in-network. For eksempel er der ingen lokale netværkskirurger, der er erfarne i din særlige kirurgiske procedure, eller komplikationsfrekvenserne for netkirurgerne er betydeligt højere end hos din kirurg uden for netværket.

Kilder: