Hiv forebyggelse har ændret sig dramatisk i løbet af de sidste ti år. Ikke længere anser vi kondomer eller afholdenhed de vigtigste former for hiv-beskyttelse. I dag er der et stadigt voksende udvalg af strategier, der kan arbejde sammen om at reducere risikoen for hiv til næsten ubetydelige niveauer. Chief blandt disse har været fremkomsten af præexponeringsprofylakse (PrEP), en gang om dagen pille, der kan reducere hiv-risikoen med så meget som 92 procent.
Når der anvendes en HIV-positiv partner på antiretroviral behandling, kan risikoen falde endnu mere til over 99 procent af nogle estimater.
Til trods for sin dokumenterede effekt er der fortsat store udfordringer i implementeringen af PrEP. Ud over opgaven med daglig behandling af stoffer, er vi ikke engang endnu sikre på, hvor meget vedhæftning er nødvendig for at opnå den fulde beskyttelsesfordel. Nogle studier har antydet, at homoseksuelle mænd og bisexuelle mænd kun behøver kun to til tre doser om ugen, mens kvinder kan kræve næsten perfekt tilslutning for at opnå lignende resultater.
Udvikling af et værktøj, der kan give fuld tid beskyttelse anses derfor for en stor prioritet blandt forskere og sundhedspersonale ens.
I januar 2017 lagde Bill og Melinda Gates Foundation forskningsmagasinet ved at donere 50 millioner dollars til Intarcia Therapeutics, et Boston-baseret biofarmaceutisk firma, for at udvikle en enhed, der kan implanteres under huden for at levere HIV-beskyttelse døgnet rundt.
Donationen placerer effektivt subdermal implantater på udviklingssporet, sammen med andre langtidsvirkende terapier, der for øjeblikket undersøges for både forebyggelse og behandling af hiv.
Hvordan et subdermal implantat ville arbejde
Intarcia-enheden er ikke den første sådan enhed til at bruge subdermale teknologier til at levere en stabil dosis forebyggende medicin.
Præceptive implantater, omtrent lige så meget som en matchstick, er blevet brugt siden 1983 for at forhindre graviditet hos kvinder, hvor nyere enheder kunne levere op til tre års kontinuerlig beskyttelse.
Lignende implanterbare produkter er blevet undersøgt til brug i type 2 diabetes, kræftterapi, tuberkulosebehandling og endog skizofrene sygdomme.
Inden for hiv blev et af de første subdermale implantater udviklet af Pasadena-baserede Oak Crest Institute of Science. Tidlig dyreforskning viste, at deres enhed, når den blev implanteret under underarmens hud, var i stand til at levere en kontinuerlig dosis af tenofovir alafenamid (TAF) i op til 40 dage uden tilsyneladende bivirkninger. Forskningen er i gang for at udvide disse resultater med det formål at skabe en enhed, der kan levere stabil strømdækning i op til 12 måneder.
På samme måde har Intarcia-apparatet (kaldet ITCA 650) et unikt "mini-pumpesystem", der bedre stabiliserer doseringen i op til seks måneder. Vand fra ekstracellulær væske kommer ind i den ene ende af indretningen gennem en semipermeabel membran, som derefter udvider og driver et osmotisk stempel. ITCA 650 ses som et stort fremskridt i forhold til tidligere enheder og har allerede opnået imponerende resultater i humane diabetesforsøg.
Hvis lignende resultater opnås ved hiv, kan en enhed godkendes inden for et par korte år. Selvom Intarcia endnu ikke har besluttet, hvilket antiretroviralt lægemiddel der skal anvendes, tror de fleste, at Truvada (allerede betragtet som standard for oral PrEP) vil være den sandsynlige kandidat, da patentet skal udløbe i 2018.
Hvorfor et subdermal implantat er så vigtigt
Mens de fleste mennesker, der tager oralt PrEP, er i stand til at opretholde høje niveauer af vedhæftning, kan brugen blandt højrisikogrupper variere betydeligt. Ifølge forskning, der blev præsenteret på den 21. internationale AIDS-konference i Durban, er de personer, der har størst risiko for hiv, sjældent dem, der tager PrEP.
Dette omfatter afroamerikanere, der repræsenterer 44 procent af de nye årlige infektioner, men kun ti procent af PrEP-forskrifterne.
Selvom prisen helt sikkert spiller en rolle i denne ulighed, bidrager stigmatisering og afsløring også især blandt homoseksuelle og biseksuelle afroamerikanske mænd, der har en 50% levetidsrisiko for at få hiv. For nogle af disse mænd er enhver form for hiv-terapi (selv forebyggende terapi) beslægtet med en direkte erklæring om deres seksuelle orientering.
På grund af disse realiteter, kan et ellers usynligt forebyggende værktøj overvinde disse frygt?
Det er et spørgsmål stillet af globale sundhedsembedsmænd, der længe har forsøgt at forhindre hiv i sårbare befolkninger, især ubefolkede kvinder og piger. Imidlertid har mange af de foreslåede strategier, mens de er store på papir, enten mislykkedes eller faldet langt under forventningerne. Blandt dem:
VOICE- og FEM-PrEP-forsøgene, to tidlige PrEP-studier, der ikke forhindrede infektion i en kohorte af afrikanske kvinder, hovedsageligt skyldes suboptimal behandling.
ASPIRE- og RING-forsøgene, der gav specielt behandlede intravaginale ringe til over 5.000 afrikanske kvinder. I begge tilfælde opnåede enhederne kun en beskeden reduktion i hiv-risikoen (henholdsvis 27 procent og 37 procent). Desuden havde personer med højeste risiko (18 og 24 år) absolut ingen beskyttelsesfordele.
- Det er imod denne baggrund, at subdermale implantater viser det største løfte. Ikke alene bør de kunne produceres til en lavere pris end oral terapi, de tillader kvinder og andre at beskytte sig selv med minimal detektion. Og i modsætning til intravaginale ringe og andre mikrobicide produkter, kan de ikke misbruges eller let fjernes. (En af de eneste ulemper kan være, at implantatproceduren skal udføres under lokalbedøvelse.)
- Selvom det sandsynligvis vil vare år før en sådan enhed er godkendt til behandling eller forebyggelse af hiv, forbliver den tidlige forskning lovende. Til dette formål har Gates Foundation forpligtet yderligere 90 millioner dollars i milepælsbevillinger for bedre at sikre, at løftet om subdermale hiv-implantater bliver en realitet.
