Rheumatoid arthritisbehandling Guidelines

I 2012 opdaterede American College of Rheumatology (ACR) anbefalinger til behandling af rheumatoid arthritis. ACR-anbefalingerne fra 2012 om anvendelse af sygdomsmodificerende anti-reumatiske lægemidler (DMARDs) og biologiske lægemidler til reumatoid arthritis er en opdatering af 2008-anbefalingerne.

2012 opdateringer adresseret:

indikationer for at starte eller skifte DMARDs og biologiske lægemidler

brugen af biologics hos højrisikopatienter, herunder patienter med hepatitis, kongestiv hjertesvigt og malignitet
tuberkulose screening for patienter, der starter eller i øjeblikket tager biologiske lægemidler
vaccination hos patienter, der starter eller i øjeblikket tager DMARDs eller biologiske lægemidler

Anbefalingerne var baseret på litteratursøgninger af PubMed og Cochrane Database of Systematic Reviews, klinisk scenarietest og ekspertudtalelse. Litteraturen blev søgt efter 8 DMARDs: azathioprin (Imuran), cyclosporin, hydroxychlorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava), methotrexat, minocyclin (Minocin), guld og sulfasalazin (Azulfidin) – og 9 biologiske lægemidler: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) og tocilizumab (Actemra). På grund af den hyppige brug af stofferne og manglen på nye data fra søgningerne blev azathioprin, cyclosporin, guld og anakinra ikke medtaget i anbefalingerne.

Orencia, Rituxan, Kineret og Actemra er ikke-TNF biologiske lægemidler. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi og Cimzia er TNF-blokkere.

For patienter med tidlig reumatoid arthritis (defineret som reumatoid arthritis i mindre end 6 måneder) og patienter med etableret reumatoid arthritis, der behandles med et hvilket som helst DMARD eller biologisk lægemiddel, er målet med behandling lav sygdom eller remission.

Start eller udskiftning af DMARDs og biologiske lægemidler

DMARD monoterapi (behandling med et enkelt lægemiddel) blev anbefalet til tidligere patienter med reumatoid arthritis med lav sygdom eller med moderat / høj sygdom aktivitet i mangel af dårlige prognostiske egenskaber (dvs. sygdom).
DMARD kombinationsbehandling blev anbefalet til tidligere patienter med reumatoid arthritis med moderat eller høj sygdom og dårlig prognostiske egenskaber.
Anvendelsen af en TNF-blokkering med eller uden methotrexat blev anbefalet til tidlige patienter med reumatoid arthritis med høj sygdom og dårlige prognostiske egenskaber. Hvis TNF-blockereren er infliximab (Remicade), skal den dog anvendes med methotrexat.
For patienter med etableret reumatoid arthritis, hvis patienten efter 3 måneders DMARD-monoterapi aftager fra lav sygdom til moderat eller høj sygdom, bør methotrexat, hydroxychlorokin eller leflunomid (Arava) tilsættes.
Efter 3 måneders methotrexat- eller methotrexat / DMARD-kombinationsbehandling skal der tilføjes et andet ikke-methotrexat-DMARD eller skifte til et andet ikke-methotrexat-DMARD, hvis den etablerede patient stadig har moderat til høj sygdomaktivitet – eller tilføj eller skift til en TNF-blokker, abatacept (Orencia) eller rituximab (Rituxan).

Efter 3 måneders behandling med en TNF-blokering, hvis patienten har moderat / høj sygdom, der er relateret til manglende respons eller tab af nytte af behandlingen, anbefales det at skifte til en anden TNF-blokering eller en non-TNF-biologisk.
Hvis der forekommer moderat / høj sygdom efter 6 måneders behandling med en ikke-TNF-biologisk grund på grund af manglende respons eller tab af nytte, skal patienten skiftes til en anden ikke-TNF-biologisk eller til en TNF-blokering.
Hvis patienten har en høj sygdomsaktivitet og fejler en TNF-blokker på grund af en alvorlig bivirkning, anbefales det at skifte til en non-TNF biologisk.

Hvis patienten har moderat / høj sygdomsaktivitet og fejler en TNF-blokering på grund af en ikke-alvorlig bivirkning, anbefales det at skifte til en anden TNF-blokering eller en non-TNF biologisk.
Hvis patienten har moderat / høj sygdomaktivitet efter at have svigtet en ikke-TNF-biologisk på grund af en bivirkning, anbefales det at skifte til en anden ikke-TNF-blokering eller en TNF-blokering.

Anvendelse af biologer hos patienter med reumatoid arthritis med hepatitis, malignitet eller kongestiv hjerteinsufficiens

Etanercept (Enbrel) anbefales til patienter med reumatoid arthritis med hepatitis C.
Biologiske lægemidler anbefales ikke til patienter med reumatoid arthritis med ubehandlet kronisk hepatitis B eller visse behandlede kroniske hepatitis B patienter.
Start eller genoptagelse af biologisk behandling anbefales til patienter, der er behandlet for faste maligniteter, der er mere end 5 år siden eller for patienter, der har været behandlet for ikke-melanom hudcancer for længere end 5 år siden. TNF-blokkere anbefales ikke til patienter med reumatoid arthritis med moderat eller alvorligt kongestivt hjertesvigt.
Tuberkulose (TB) Screening

Screening for latent TB infektion anbefales til patienter med reumatoid arthritis i betragtning af biologisk behandling.

Uanset risikofaktorer for latent TB infektion, bør tuberkulin hudprøve eller interferon-gamma-frigivelsesassay udføres på patienter, der er klar til at starte biologisk behandling.
Vaccinationer til patienter, der starter eller modtager DMARD eller biologiske lægemidler

Dræbte vacciner (pneumokok, influenza og hepatitis B), rekombinante (humane papillomavirus) og levende svækkede (herpes zoster) vacciner bør gives, før der påbegyndes et DMARD eller biologisk lægemiddel.

Hvis ikke allerede gjort, skal de dræbte eller rekombinante vacciner gives til patienter, der allerede tager et DMARD eller biologisk lægemiddel.
Herpes zostervaccinen kan gives til dem, der allerede tager et DMARD.
OPDATERING – 2015 ACR Retningslinjer for behandling af reumatoid arthritis

Retningslinjerne blev igen offentliggjort i 2015 som en opdatering til 2012-retningslinjerne. 2015-retningslinjen dækker brugen af traditionelle sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARD’er), biologiske stoffer, Xeljanz (tofacitinib) og glucocorticoider tidligt (mindre end 6 måneder) og etableret (6 måneder eller mere) reumatoid arthritis. Tilsvarende i 2015-retningslinjen er anbefalinger om anvendelse af en behandlings-til-målemetode, aftagende og ophørende medicin samt anvendelse af biologiske midler og DMARD’er hos patienter med hepatitis, kongestiv hjertesvigt, malignitet og alvorlige infektioner.

Retningslinjen omhandler brug af vacciner hos patienter, der starter eller modtager DMARD eller biologiske lægemidler, screening for tuberkulose hos patienter, der starter eller modtager biologiske midler eller tofacitinib, og laboratorieovervågning af traditionelle DMARD’er. Retningslinjen indeholder 74 anbefalinger, hvoraf 23% betragtes som stærke og 77% er betingede. Du kan finde det her: 2015 American College of Rheumatology Guideline for behandling af reumatoid arthritis.