Da jeg trænede til at være urolog i 1980’erne, havde PSA-blodprøven, som vi nu bruger til at screene for prostatakræft, endnu ikke eksisteret, og det var for det meste tilfældet at finde en prostatastumor.
Læger enten skete på en mistænkelig klump, mens de undersøgte patientens prostata med en pegefinger under en rutinemæssig checkup (den berygtede digitale rektale eksamen) eller lavede diagnosen efter symptomerne til sidst fik en mand til at planlægge en læges aftale for at finde ud af, hvad der var galt .
Hverken scenarie var ideel til at fange prostatakræft i sin tidlige, meget behandlingsfase.
For tredive år siden var halvdelen af nyligt diagnosticerede tilfælde involveret i prostatacancer, der allerede havde spredt sig til andre dele af kroppen, da det blev detekteret. Den mest almindelige prostatacanceroperation, jeg gjorde som en urologi, var hjemmehørende, fjernede patienters testikler – et forsøg på at behandle avancerede kræftformer ved at sulte dem af testosteronet, som tumorer bruger som brændstof.
PSA-plusser
Tilkomsten af PSA-testen i 1990’erne gav os mulighed for at udføre omfattende screening for prostatakræft på samme måde som vi ser efter højt kolesteroltal som en tidlig indikator for hjertesygdomme. Millioner af mænd er blevet testet, og resultaterne har hjulpet os med at identificere skadelige tumorer, der kan behandles, som skuespilleren Ben Stiller oplevede.
En "benchmark" PSA test i en alder af 50 år kan indikere en manns livstidsrisiko for at udvikle prostatacancer og hjælpe ham og hans læge med at afgøre, hvor ofte gentag test skal udføres.
Hvis læsningen er mindre end 0,7 nanogram / milliliter (befolkningsgennemsnittet for 50-årige), er livstidsrisikoen for prostatacancer mindre end 10 procent, og fremtidige PSA-screeninger er sandsynligvis kun nødvendige hvert femte år. Hvis niveauet er mindre end 2 nanogram / ml ved 60-års alderen, er risikoen for at få livstruende prostatacancer eller dø af den kun ca. 2 til 3 procent, og opfølgning af PSA-test kan reduceres eller elimineres.
PSA Minusser
Mens PSA testen har værdi, er det næppe perfekt. Det måler mængden af et protein kaldet prostata-specifikt antigen eller PSA, der cirkulerer i blodbanen. PSA’er fremstilles af celler i prostata. Mens et forhøjet PSA-niveau kan skyldes kræft, kan tallene også hæves af andre medicinske tilstande, såsom infektioner og godartet forstørrelse af prostata, der sker, når mænd er ældre. Endnu en pludselig stor PSA stiger fra en test til den næste – en måling kaldet PSA-hastighed – er ikke en pålidelig indikator for sig selv om forekomsten af prostatakræft.
Derudover er der ikke noget klart, universelt "normalt" PSA-niveau. Mange mænd med høje niveauer af PSA i deres blod har faktisk ikke prostatakræft, mens nogle med lave PSA-niveauer gør. Der er også tegn på, at PSA-niveauer og andre PSA-karakteristika er forskellige i afroamerikanske mænd end i hvide.
Som følge af denne upræcision er nogle mænd unødigt underkastet en kirurgisk biopsi af deres prostata og kan ende med at få kræftbehandlinger, der ikke er nødvendige, mens andre mænd, der har brug for behandling, ikke diagnosticeres hurtigt.
Prediction Problemet
Endelig kan PSA-resultater alene ikke forudsige prostatakræftens fremtidige kursus.
Mange prostata tumorer er lavrisiko, vokser meget langsomt, forårsager få eller ingen symptomer og kræver ikke behandling. Andre tumorer er hurtigvoksende og kan aggressivt spredes til andre områder af kroppen. Vi vil selvfølgelig gerne vide, hvilken type kræft en patient har, så vi kan lave de rigtige behandlingsanbefalinger, men PSA-niveauer hjælper os ikke med denne dom.
En prostata biopsi, som prøver væv fra mistænkelige områder til laboratorieundersøgelse, kan hjælpe med at klassificere svulster som lav, medium eller højrisiko ved hjælp af en rangering kaldet en Gleason-score, men den er subjektiv og repræsenterer ikke altid kræftens faktiske aggressivitet.
Og pointen med en god screeningstest er at reducere behovet for biopsier, da de er ubehagelige, forårsager angst og kan have bivirkninger.
Den gode nyhed er, at forbedrede screeningstest og andre diagnostiske værktøjer bliver tilgængelige, hvilket skal hjælpe os med "kræft / ikke-kræft" og "langsomt voksende / aggressive" bestemmelser. Lad os se.
Smartere Screening Tests
Flere screeningstest på markedet har vist sig at være betydeligt mere præcis end PSA-testen ved at påvise tilstedeværelse eller fravær af prostatacancer og ved at detektere risikofyldte kræftformer, der skal behandles. De bruges sammen med – ikke i stedet for-PSA-test, og er beregnet til at hjælpe patienter og læger med at beslutte, om der skal bruges biopsi efter et forhøjet PSA-testresultat.
Blod- eller urintestene omfatter 4Kscore® ™, Prostate Health Index, Mi-Prostate Score og ExoDx® ® Prostate (IntelliScore). Hver analyserer en unik, proprietær kombination af biomarkører, eller biologiske indikatorer, af kræft. Nogle måler også PSA, men på forskellige måder end standardtesten. For eksempel kaldes en test (endnu ikke kommercielt tilgængelig), der kaldes IsoPSA® ™, der er udviklet af Cleveland Clinic og Cleveland Diagnostics, Inc., ser efter karakteristiske ændringer i PSA-proteinets molekylære struktur.Selv om de nye screeningstest reducerer unødvendige biopsier, vil hverken Medicare eller private forsikringsselskaber i øjeblikket betale for dem rutinemæssigt (nogle luftfartsselskaber kan dække dem på lokale markeder) – en overførsel, måske fra deres tidligere bekymringer, at PSA-testen fandt sted for mange lavkvalificerede kræftformer, der ikke behøvede at blive behandlet. Patienterne må muligvis bære omkostningerne, som kan være flere hundrede dollars.Disse tests er nyttige i tilfælde hvor det ikke er klart, om en stigende PSA er indikativ for kræft, og hos patienter med stigende PSA og en tidligere negativ biopsi.En bedre biopsi metode For mænd med unormale resultater fra nogen af disse tests, er det næste trin en biopsi. I denne procedure tager vi prøver af prostatavæv for en patolog at undersøge under et mikroskop for at afgøre om kræft er til stede. Der har været nylige, velkomstfremskridt her også.For at få vævsprøverne stikker vi en række nåle (fra 12 til 24) i forskellige dele af kirtlen, styret af en ultralydsscanning. Vi har brugt denne metode siden 1980’erne. Prostata er lille, om størrelsen af en valnød, så ultralyd billeder hjælper os med at placere nålene ordentligt. Men billederne er ikke detaljerede nok til at fortælle mistænkelige, potentielt kræftområder fra normalt væv. Sandheden er, at vi bruger en scattershot teknik, i håb om, at hvis en tumor er til stede, vil mindst en af nålene støde på det. Disse tilfældige biopsier kan savne nogle skadelige tumorer, samtidig med at de afslører andre, der er uoverensstemmende og kan ende med at blive behandlet unødigt.
Heldigvis kan en suppleret MR-scanning kaldet multiparametrisk MR skelne mellem ondartet og godartet prostatavæv.
Det ville være svært at lave biopsi, mens patienten er inde i MR-scanneren. Men det behøver vi ikke. Ny software giver os mulighed for at kombinere eller fuse de detaljerede multarametriske MRI-scanninger med live-ultralydsbilleder i realtid for at styre biopsienåle. Patienten gennemgår først MR. En radiolog gennemgår det og fremhæver mistænkelige områder. Senere, i en ambulant operation indlægger vi en ultralydssonde ind i patientens endetarm ved siden af prostata.
Fusionssoftwaren blander den eksisterende MRI og levende ultralydsbilleder. Når vi flytter ultralydssonden rundt om prostata, skifter softwaren MRI-billedet i overensstemmelse hermed og giver os en detaljeret 3-D-visning. Vi kan bruge dette sammensmeltede billede til at målrette biopsienåle til den læsion, vi ønsker at prøve i stedet for at peke rundt og håber vi finder noget. Det er som at bruge din smartphones GPS til at nå en destination frem for at køre uden retninger.
Udfordringen med denne tilgang, kaldet MRT / transrectal ultralyd (TRUS) fusionsstyret biopsi, er igen omkostninger. Scanningen er omkring $ 1.500, og forsikringsselskaber generelt betaler ikke for det hos patienter, der har deres første biopsi. De vil dække det, hvis de anvendes til en gentagen biopsi eller hos patienter, der tidligere har fået diagnosticeret med prostatakræft.
Fusionsstyret biopsi er ikke perfekt. En undersøgelse viste, at den savner næsten lige så mange prostata tumorer som standardbiopsi. Men de kræftformer, man savner, er langt mere tilbøjelige til at være klinisk ubetydelige, som ikke behøver at blive behandlet. Og fusionsstyret biopsi er meget god til at spotte potentielt aggressive tumorer.
Predicting Aggressive Cancers
For at hjælpe os endnu mere med den vurdering, er der nyere tests, der kan analysere biopsivæv for tegn på højrisiko kræft. Disse genomiske tests-Oncotype DX
®
genomisk prostata score, dechifter
®
prostata kræft klassifikator, ProMark
®
Proteomic Prognostic Test og Prolaris® test-kigge efter DNA ustabilitet, der er et kendetegn for aggressivt voksende tumorer.Desuden kan Oncotype DX- og ProMark-testene forudsige, om der er højrisikokræft, der gemmer andetsteds i prostata, i områder, der ikke blev samplet med biopsienåle. (Cleveland Clinic hjalp med at udvikle Oncotype DX og deltog i forskning, der validerede Decipher og ProMark.) Medicare og nogle forsikringsselskaber dækker omkostningerne ved disse prædiktive test for patienter, hvis patologieresultater (de Gleason-score, jeg nævnte tidligere) angiver tilstedeværelsen af meget lav – eller lavrisiko tumorer. De betaler normalt ikke prædiktiv testning i tilfælde, hvor Gleason-scoringer viser mellem- eller højrisiko-tumorer.Med resultaterne af disse genomiske tests kan læger og patienter træffe mere velinformerede beslutninger om, hvorledes man skal fortsætte – enten øjeblikkelig behandling som kirurgisk fjernelse af prostata eller aktiv overvågning, hvilket betyder periodiske kontrol og revurdering af kræftens status. Dr. Klein er formand for Cleveland Clinic’s Glickman Urological & Kidney Institute, nationens nr. 2 urologi program som rangeret af US News & World Report.
