Andre kombinationer er godt ud over det.

På trods af dette kan du ikke ofte høre meget i vejen for et offentligt udbrud mod prisen på disse stoffer. Og det skyldes, at mange får deres hiv-lægemidler betalt for i det mindste delvist fra forsikring eller forskellige offentlige og private subsidier.

I samme ånd spørger andre med rette, hvordan antiretrovirale lægemidler kan bære en så stor pris i USA, når vi hører, at de generiske versioner ikke kun er tilgængelige i udlandet, men koster så meget som 2000 procent mindre end hvad vi betaler her.

Årsagerne til det virtuelle mangel på generiske hiv-stoffer i USA er straks enkle og forvirrende, der involverer videnskab, politik og god gammeldags fortjeneste. Ved at adskille disse sammenflettede problemer kan vi bedre fornemme udfordringerne for både forbrugere med hiv og sundhedssektoren som helhed.

Når Advancering af Videnskabshamper Generisk Narkotikaprojektion

Når et patent på et lægemiddel udløber (normalt 20 år efter patentets første indgivelse), vil retten til at kopiere det lægemiddel være åben for enhver, der vælger at oprette en generisk version.

Målet med den generiske er at konkurrere med det oprindelige produkt på pris, med flere spillere tilskynde større konkurrence og, oftere end ikke lavere omkostninger.

Så hvorfor har vi ikke set dette med hiv-stoffer? Patenterne for en lang liste over antiretrovirale stoffer er trods alt blevet udløbet eller snart udløber, herunder sådanne tidligere "superstar" lægemidler som Sustiva (efavirenz) og tenofovir (TDF).

Men når du kontrollerer registeret for Food and Drug Administration (FDA), er generiske formuleringer kun indsendt og godkendt til seks lægemidler. Af disse er en tredjedel sjældent anvendt til behandling af HIV i USA (stavudin og didanosin), mens alle undtagen to (abacavir og lamivudin) falder uden for favør.

Og deri ligger en af de udfordringer, som generiske producenter står over for i hiv-rummet: Hurtigskiftende videnskab kan gøre visse lægemiddelagenter forældede.

Aftagende efterspørgsel mindsker generisk konkurrence

Tag f.eks. Rescriptor (delavirdine) og Aptivus (tipranavir), to fine HIV-medikamenter, hvis patenter udløb i henholdsvis 2013 og 2015. Mens begge stadig bruges til behandling af HIV, er andre, nyere generationens lægemidler (især integrasehæmmere) blevet tildelt foretrukne status. Disse stoffer er i mellemtiden blevet nedgraderet til alternativ status.

Som følge heraf vil Rescriptor og Aptivus oftere blive brugt som en "tilbagegang", når andre behandlinger fejler. Dette alene reducerer incitamentet for producenterne til at hoppe ind i generisk produktion, når der ikke er større sikkerhed for volumensalg.

På samme måde, mens et lægemiddel som TDF stadig er blandt de mest anvendte i verden, blev der introduceret en forbedret version kaldet tenofovir alafenamid (TAF) i 2016, ligesom TDF’s patent var udløbet.

En sammensværgelse måske? Ikke rigtig, da den nyere form tilbyder langt færre bivirkninger og højere, steady state blodkoncentrationsniveauer (hvilket betyder at lægemidlet forbliver i dit system længere). I sidste ende er TAF et superlativt lægemiddel, der med rette vil erstatte TDF, især i nyere kombinationstabletter.

Så betyder det, at vi ikke vil se generiske former for TDF når som helst snart? De fleste tror på, at vi vil. Selv i lyset af aftagende efterspørgsel har en TDF generisk stadig et sted i den nuværende hiv-regime og kan aggressivt omfavnes af forsikringsselskaber og andre udbydere, der ønsker at trimme medicineringskostnader. Og i sidste ende er de mere generiske konkurrenter der i et marked, jo lavere priserne vil gå.

Det har helt sikkert været tilfældet med den generiske version af Epzicom, en to-i-en-løsning, der indeholder abacavir og lamivudin. Med begge lægemiddelkomponenter, der stadig anbefales til første-line-terapi, har fire producenter hoppet på den generiske bandwagon og har formået at tilbyde besparelser på op til 70 procent ud over den af brandnavnet.

Hiv-lægemiddelproducenter beskyttet mod generiske pristryk

Amerikanske hiv-lægemiddelproducenter er i den enestående position at have lille konkurrencepres fra generiske virksomheder, der ellers kunne nippe ved deres hæle.

For det første har forbrugernes efterspørgsel efter enpil-optioner gjort individuelle tabletter langt mindre attraktive i alt andet end senere terapi. Patenterne for mange af disse kombinationstabeller er ikke overraskende, at de ikke er i nærheden af slutningen af deres levetid, ligesom nogle som Truvada (TDF plus emtricitabin) kun udløber i 2021.

Selv om individuelle lægemiddelkomponenter er tilgængelige for generiske producenter, forbrugeren vil oftere vælge mærke kombinationskombinationen (medmindre selvfølgelig et forsikringsselskab tvinger dem til at gøre andet).

Men konkurrencedygtige spilleregler i USA har længe været uden for spørgsmålet om forbrugernes efterspørgsel i retning af den ikke-generiske hiv-lægemiddelproducent. Dette skyldes i vid udstrækning, at den amerikanske regering er den største enkeltkøber af antiretrovirale lægemidler i dag.

Gennem det føderalt mandatiserede AIDS Drug Assistance Program (ADAP) er statslige regeringer rettet til at købe HIV-lægemidler direkte fra grossister. Priserne er indstillet via Federal 340B Drug Pricing Programmet, som reducerer den gennemsnitlige engrospris med overalt fra 60 til 70 procent. Efter factoring i rabatter, mærke navne narkotika næsten altid bliver billigere end deres generiske modstykke.

En anden faktor, der beskytter lægemidler, er den måde, hvorpå behandlingen udleveres. I modsætning til privat sygesikring er ADAP behandlingsvalg udelukkende rettet ud fra retningslinjer udstedt af Department of Health and Human Services, som i øjeblikket placerer all-in-one kombinationstabletter – de meget lægemidler, der er beskyttet af patenter – som den foretrukne løsning i førsteliniebehandling .

Til sidst er det ikke "kollision", der driver disse direktiver. Undersøgelser har længe vist, at folk på en-pille terapi er mere tilbøjelige til at forblive vedhængende i forhold til dem, der tager flere piller. Dette til gengæld oversætter til højere hastigheder af vedvarende viralundertrykkelse, hvilket betyder, at virussen ikke kan replikere, og du er langt mindre tilbøjelige til at udvikle resistens mod stof.

Fair eller ej, disse politikker kan ikke være med til at favorisere den ikke-generiske producent, hvilket gør det meget vanskeligere for generiske virksomheder at konkurrere på alt andet end et tangentielt niveau.

For yderligere at beskytte deres markedsposition har næsten alle mærkeproducenter indgået aftale om at yde økonomisk støtte til dem, der ikke har råd til deres narkotika, enten i form af sambetalingshjælp eller subsidiering af pleje til dem, der ikke er kvalificeret til forsikring . Det er et tilbud generiske producenter er hårdt presset til at matche.

Men lige så værdifulde som disse incitamenter er, at de stadig ikke adresserer de generelt høje omkostninger ved hiv-narkotika sammenlignet med de samme medicin tilgængelige uden for USA.

Overseas Pricing Udfordringer Forsknings- og udviklingskrav

Den store pharma forsyningskæde er en global virksomhed, der strækker sig langt ud over de amerikanske grænser. Det placerer ikke kun taktisk disse virksomheder i hjertet af nye markeder, hvor sygdomme som hiv er fremherskende, giver dem mulighed for at beholde en vis kontrol over deres intellektuelle rettigheder.

Dette gælder især i lande som Indien, hvis lovgivning tillader produktion af vitale hiv-lægemidler uanset patent. Som et resultat er Indien i dag en vigtig leverandør af generiske antiretrovirale stoffer til udviklingslande, stoffer, som ikke kun er kemisk identiske med originalen, men som individuelt er blevet godkendt af FDA.

Som sådan kan man købe en generisk version af Atripla for cirka $ 50 på en detaildisk i Sydafrika, mens man står over for en engrospris på over $ 2.500 på din lokale Walgreens eller CVS.

Lægemiddelindustrien har længe insisteret på, at denne ulighed er et resultat af de ublu omkostninger til forskning og udvikling (F & U), som ikke kun kan tage mange år, men nå godt ud i milliarder af dollars. På overfladen er det et retfærdigt krav, da størstedelen af den oprindelige F & U finder sted i USA midt i centrum for biopharma og akademiske forskningsfaciliteter.

Ved at følge patentlovgivningen, hævder pharmas, at lande som Indien nemt kan tjene penge på billige generika, da de ikke er belastet med F & U-investeringer. Farmaceutiske giganter har derimod ikke sådan luksus, og som standard gør hverken deres kunder.

Ironien er selvfølgelig, at 80 procent af ingredienserne i amerikanske lægemidler og 40 procent af alle færdige lægemidler kommer fra lande som Indien og Kina, ifølge FDA. Og på trods af påstand om, at Indien dræber ved at sidestille patenter, udgør den årlige omsætning for den indiske medicinalindustri kun 2 procent af de samlede globale indtægter fra industrien.

Desuden er mange amerikanske lægemidler godt anbragt i den indiske generiske industri, herunder Pennsylvania-baserede Mylan, der i 2007 købte majoritetsejerskab af Matrix Laboratories, en førende indisk producent af de aktive farmaceutiske ingredienser (API), der anvendes i generiske lægemidler. Købet hjalp Mylan til at blive, hvad der i dag er det fjerde største generiske lægemiddelfirma i verden.

Ligeledes var den globale lægemiddelkæmpe GlaxoSmithKline (GSK) indtil for nylig en vigtig aktør i Aspen Pharmacare, det sydafrikanske lægemiddel, der fortsat er et af kontinentets førende producenter af generiske hiv-stoffer. Forholdet, der blev dannet i 2009, gav GSK tilladelse til at licensere sin hiv-lægemiddelkurv til Aspen, herunder Combivir-kombinationen. Dette gav GSK mulighed for at dele i fortjenesten fra salget af deres generiske hiv-narkotika i Afrika og samtidig opretholde en højbilletpris for de samme ikke-generiske versioner i USA. I 2016 solgte GSK sin andel på 16 procent i Aspen Pharmacare for et rapporteret overskud på 1,9 mia. USD. Dette faldt sammen med udløbet af Combivir i samme år.

Det var ironi, der ikke blev savnet af advokater, der hævdede, at en sådan praksis er diskriminerende. På den ene side kan et amerikansk firma som Mylan producere billige, generiske hiv-stoffer til udviklingslandene, som de ikke kan sælge i USA. På den anden side kan en multinationel kæmpe som GSK i det væsentlige "have sin kage og spise den også" af forhindre amerikanske forbrugere adgang til hvad der i det væsentlige er deres egne FDA-godkendte, generiske hiv-stoffer.

Hvad kan jeg gøre som forbruger?

Det grænseoverskridende salg af lægemidler fra andre lande til USA forbliver et meget omstridigt spørgsmål, men et, som en række amerikanske forbrugere fortsætter med at henvende sig til. Canada er et glimrende eksempel, der giver kritik fra dem, der hævder, at landets populære onlineapoteker drager fordel af ulovlig import af uautoriserede lægemidler i USA. Kritikken er halvt og halvt ikke. Med hensyn til de faktiske indtægter rapporterer online canadiske apoteker om salg på lidt over 80 millioner dollars om året, et tal, der næppe kunne betragtes som en trussel sammenlignet med de 425 milliarder dollar i salget, der blev rapporteret i USA i 2015.

Loven om personlig indførsel af stoffer er en anden sag helt og en, der kan være lige så modstridende.

Ifølge FDA-regulativer er det ulovligt for enkeltpersoner at importere et lægemiddel til USA til personlig brug, medmindre de overholder følgende særlige omstændigheder:

Lægemidlet er til brug for en alvorlig tilstand, for hvilken behandling ikke er tilgængelig i USA

Der har ikke været reklame for lægemidlet til amerikanske forbrugere.

Lægemidlet repræsenterer ikke en urimelig sundhedsrisiko for brugeren.

Den person, der importerer stoffet, verificerer skriftligt, at det er til eget brug og giver kontaktoplysninger til den ordinerende læge eller beviser, at produktet er til videreførelse af behandlingen, der er startet i et andet land.
Den enkelte importerer ikke mere end en tre måneders forsyning.
Dette bar alvorligt andre end nyankomne indvandrere eller dem med alvorlig, ubehagelig sygdom for at importere medicin.
Konfrontationen er selvfølgelig, at reglerne var baseret på den erkendelse, at FDA i deres egne ord "ikke kan sikre sikkerheden og effektiviteten af lægemidler, som den ikke har godkendt." Den kendsgerning, at hovedparten af generiske hiv-stoffer, der anvendes i udviklingslande, er
FDA-godkendte har ikke svækket agenturet eller amerikanske lovgivere mod at ændre gældende love.

betyder det, at forbrugere med hiv i USA har noget wiggle rum, når det kommer til at importere antiretrovirale lægemidler fra udlandet? Sandsynligvis ikke, da der er talrige mekanismer til forbedring af overkommelighed for dem med sygdommen, herunder copay-bistandsprogrammerne og patientassistentprogrammerne (PAP’er), der finansieres af hiv-lægemiddelproducenter.

Og det er måske den største ironi for alle. Selv når folk er i stand til at få adgang til billige lægemidler via CAP og PAP’er, klarer lægemidlerne fortsat at vinde enormt. Ifølge de non-profit AIDS Healthcare Foundation (AHF) kan disse højtlønnede programmer næppe betragtes som velgørende, da producenterne kan kræve skattefradrag på op til to gange produktionsomkostningerne for donerede lægemidler, samtidig med at der opretholdes høje priser for effektivt at dræne alle tilgængelige ADAP-midler. Som sådan er CAP og PAP ikke kun rentable til lægemiddelvirksomheder, men rent lukrative. Dette kan ændre sig, efterhånden som flere stoffer nærmer sig deres udløbsdato, hvilket stimulerer større deltagelse i generisk lægemiddelfremstilling. Indtil da skal de fleste amerikanske forbrugere stole på de nuværende subsidieringsområder – ADAPs, CAPs, PAPs, forsikring – for at reducere de høje byrder af deres kostbare hiv-stoffer.