De fleste af os er vant til ideen om, at private sygesikringsplaner har udbyder netværk. Forsikringsselskaber forhandler kontrakter med specifikke læger og hospitaler om at oprette et udbydernetværk, og politikindehavere skal generelt modtage pleje fra netudbydere (offentlige planer som Medicaid og Medicare har også deltagende udbydere; de fleste udbydere deltager med Medicare, og selvom det ikke er som mange accepterer Medicaid, hovedparten af lægerne tager Medicaid).
PPO’er giver generelt patienter mulighed for at se udbydere uden for netværket, men det maksimale antal kan være højere end grænserne for netværkspleje. PPO’er fordobler typisk det ultimative maksimumsbeløb for pleje, der modtages uden for netværket, selv om det også bliver mere almindeligt, at PPO’er har ubegrænsede out-of-pocket-maksimaltilpasninger til netværk uden for netværket (dvs. hvis du går uden for netværket , der kan ikke være noget dæk på, hvor meget du skal betale for din del af omkostningerne).
HMO’er og EPO’er kræver generelt, at patienterne bruger netværksudbydere og ikke dækker overordnet pleje på alle, medmindre det er en nødsituation.
Tiered Networks
Tiered netværk opnåede national opmærksomhed i efteråret 2015, da Horizon Blue Cross Blue Shield rullede ud tierede netværk Omnia planer i New Jersey. I Illinois bruger Land of Lincoln Health (et ACA-skabt CO-OP) også tierede netværk, og de er tilgængelige på individ- og gruppemarkederne på mange andre områder.
I væsentligste grad tillægger tierede netværk sygesikringsselskaber at holde deres overordnede netværk relativt stort, samtidig med at de fleste medlemmer begrænses til et meget mindre netværk – men valget er op til medlemmet.
Med et tieret netværk betaler medlemmerne lavere omkostninger uden for lommen, når de ser en udbyder i topnetværket.
De er gratis at se udbydere i den nederste netværksklasse, men de betaler mere i out-of-pocket-omkostninger, hvis de gør det.
ACAs grænser for omkostninger uden for lommen gælder stadig, hvis patienten vælger at se en udbyder, der er i netværket, men ikke i topniveauet. Så længe udbyderen er i planens netværk, vil patientens omkostninger til væsentlige sundhedsmæssige fordele i løbet af året ikke overstige den grænse, som ACA fastsætter (for 2016, at $ 6.850 for et enkelt individ og 13.700 USD for en familie; i 2017 , det steg til $ 7.150 for en enkelt person og $ 14.300 for en familie).
Og planen kan pålægge den samme out-of-pocket-maksimum for tjenester opnået fra netværkets øverste niveau af udbydere (her er et eksempel fra Horizon Blue Cross Blue Shield i New Jersey – uanset om patienter bruger tier 1 eller tier to udbydere, det årlige maksimale beløb er stadig det samme).
Men patienter, der vælger en top-tier-udbyder, betaler mindre i out-of-pocket omkostninger hver gang pleje modtages (for eksempel en $ 15-kopi for at se en læge i stedet for $ 30 eller en kopi til at se en læge i stedet for at have at betale fradragsberettiget og samforsikring, eller intet fradragsberettiget i stedet for en $ 2.500 fradragsberettiget). For patienter, der ikke ender med at opfylde planens out-of-pocket-maksimum i løbet af året, er der et væsentligt incitament til at bruge læger og hospitaler i topniveauet i netværket.
Tiered-netværk er ikke nye
Tiered-netværk er ikke nye – de foregår ACA og har længe været en af strategierne for sundhedsplaner, der bruges til at bekæmpe stigende omkostninger. Horizon BCBS Omnia plan i New Jersey er omkring 15% billigere end sammenlignelige Horizon planer i 2015, der ikke udnyttede et tiered netværk. Ikke overraskende er de lavere præmier på tierede netplaner attraktive for forbrugere og arbejdsgivere.
Bestemmelse af niveauer
Sundhedsforsikringsselskaberne kan bruge en række beregninger til at bestemme, hvilke læger og hospitaler ender i hvilket niveau. Generelt anvendes kvalitets- og omkostningseffektivitetsvurderinger, selvom top-tier-udbydere også er enige om at acceptere lavere refusionssatser fra sundhedsforsikringsselskabet, i handelen for, at de næsten helt sikkert får højere patientvolumen som topleverandør.
Men der kan være kontroverser, når det er uklart, hvilke beregninger luftfartsselskaber bruger til at bestemme, hvilke læger og hospitaler der vil ende i den eftertragtede topklasse. I New Jersey er lovgivere blevet involveret, og der er indført flere lovgivningsmæssige bestemmelser for at behandle niveaubaserede netværk og gennemsigtighed med hensyn til, hvordan udbydere er tildelt et niveau. Halvdelen af statens hospitaler sluttede i tier to (dvs. den ikke-foretrukne tier) under Horizon BCBS Omnia-netværk design, og de er forståeligt nok utilfredse med det.
Lovgivere og forbrugerforkæmpere er også bekymret over, at hospitaler i ikke-foretrukne niveauer kan ende med at lide økonomiske tab som følge af nedsat patientvolumen (da patienterne vælger tier 1 hospitaler for at drage fordel af de lavere omkostninger end omkostningerne ), og det kan igen skade forbrugere, der bor i nærheden af disse tier 2 hospitaler – især når de pågældende hospitaler er "sikkerhedsnet" hospitaler, der typisk ser et betydeligt antal lavindkomst- og uforsikrede patienter.
