Ifølge CMS overføres over 5 mia. Medicinske krav til betaling hvert år. Standardiseret kodning er vigtig for at sikre, at disse krav behandles på en ensartet måde. Forsikringsselskaber, tredjepartsbetalere og føderale og statslige bestemmelser har udtrykt den stigende bekymring for vigtigheden af nøjagtig kodning for ambulant tjenester.
Når udbydere ikke overholder de kodningskrav, der er nødvendige for fakturering af ambulante procedurer, øges chancen for ukorrekt fakturering.
Medicare bruger et PPS (Prospective Payment System) og gebyrplaner, der bruger en refusionsmetode, der er baseret på et fast beløb. Der er individuelle PPS’er og gebyrplaner baseret på de leverede ydelser.
Prospektive betalingssystemer
- Akutte ambulante hospitaler
- Hjem sundhedsbureauer
- Hospice
- Hospital ambulant
- Inpatient psykiatriske faciliteter
- Inpatient rehabilitering faciliteter
- Langtidspleje hospitaler
- Kompetente plejefaciliteter
Gebyr Schemaer
- Læger
- Ambulance tjenester
- Kliniske laboratorietjenester
- Varig medicinsk udstyr, proteser, orthotics og forsyninger
Under PPS og Fee Schedule, er hver udbyder refunderet et forudbestemt beløb baseret på den rapporterede procedurekode. Ukorrekt kodning kan resultere i manglende overholdelse af kodningskrav.
Der er ti områder, der er forbundet med ukorrekt ambulant procedurekodning.
- Rapportering af forkerte servicenheder
- Uhensigtsmæssig fakturering for observationstjenester
- Rapportering af forkerte omkostninger på grund af forældede chargemaster beskrivelser
- Indsendelse af duplikatafgifter eller manglende overholdelse af NCCI (National Correct Coding Initiative) retningslinjer for Medicare og Medicaid
- Ukorrekt rapportering af procedurekode modifikatorer
- Forkert E / M (Evaluering og ledelse) kodevalg
- Indberetning af en "inpatient only" procedure på en ambulant påstand
- Indsendelse af krav til medicinsk unødvendige tjenester
- Manglende overholdelse af reglerne for flere procedurer diskonteringsregler
- Tjenesteydelser indrettet af en praktikant, hjemmehørende eller anden professionel med en ikke-godkendt status uden den krævede lægeovervågning
Kodningsfejl kan tilskrives en række faktorer.
- Tidspres og / eller begrænsninger
- Afvigelser
- Manglende kodningserfaring
- Menneskelig fejl
- Manglende kommunikation
- Forældede modtagelsesformer
Disse faktorer har en tendens til at være utilsigtet, men når der opstår kodende fejl på en ensartet basis, kan udbydere overvejes i strid med False Claims Act for misbrug af faktureringspraksis. Svig er undertiden forvekslet med misbrug. Misbrug er den utilsigtede fakturering for varer eller tjenesteydelser, der ikke er blevet leveret. De fire fællesområder, der er identificeret som bedrageri eller misbrug, er:
- Fakturering af medicinsk udstyr, der aldrig leveres
Det mest almindelige område af Medicare bedrageri er fakturering for Durable Medical Equipment (DME). DME henviser til ethvert medicinsk udstyr, der er nødvendigt for patientens medicinske eller fysiske tilstand. Det omfatter kørestole, sygehus senge og andet udstyr af denne art. Udbyderen vil fakturere Medicare for udstyr, som patienten aldrig modtog. Mobilitet scootere har været særligt populære for Medicare svindelordninger.
- Fakturering for tjenester, der aldrig blev udført
I dette tilfælde udførte leverandørregningerne til test, behandling eller procedurer aldrig. Dette kan tilføjes til listen over tests, en patient faktisk har modtaget og aldrig bliver bemærket. En udbyder kan også forfalske diagnosekoder for at tilføje unødvendige tests eller tjenester.
- Upcoding Charges
Fejlberegning af et serviceniveau eller en procedure, der udføres for at opkræve mere eller modtage en højere refusionshastighed betragtes som omkodning. Upcoding sker også, når en udført tjeneste ikke er dækket af Medicare, men udbyderen regner med en overdækket tjeneste på sin plads.
- Unbundling Charges
Nogle tjenester betragtes som altomfattende. Adskillelse er fakturering for procedurer separat, der normalt faktureres som en enkelt afgift. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
Kodingskrav giver nøjagtigt forsikringsindbetalerens kendskab til patientens symptomer, sygdom eller skade og behandlingsmetoden udført af lægen. Kodningsfejl opstår, når kravet indgives til forsikringsselskabet med den forkerte diagnose eller procedurekode på kravet. Ukorrekt kodning kan føre til mange negative resultater. Det er absolut nødvendigt, at det medicinske kontor udvikler et overensstemmelsessystem, der kan forhindre overtrædelse af medicinske kodningskrav.
