En netværksgab undtagelse er et værktøj sundhedsforsikringsselskaber bruger til at kompensere for huller i deres netværk af kontraherede sundhedsudbydere. Når din sundhedsforsikringsselskab giver dig en undtagelse til netværksgab, der også er kendt som en klinisk mellemrumsundtagelse, giver den dig mulighed for at få sundhedspleje fra en udbyder af netværket, mens du betaler de lavere omkostninger i netværksomkostningerne.
Hvilken netværksgap undtagelse gør
Uden en netværksgab undtagelse, når du ser en udbyder af netværk, betaler du mere, end du ville have betalt, hvis du havde brugt en netværksudbyder. Hvis du har en HMO eller en EPO, vil din sundhedsplan ikke betale en døgn af omkostningerne ved din out-of-network-behandling, medmindre du får en netværksgab-undtagelse. Hvis du har en PPO eller POS plan, vil din sundhed plan hjælpe dig med at betale for den pleje, du får ud af netværk. Dine fradragsberettigede, samforsikringsmæssige og copayments vil dog være betydeligt større, når du bruger en udbyder af netværk, end når du bruger en netværksudbyder.
Anmodning om en netværksgab undtagelse fra dit sundhedsforsikringsselskab er formelt at bede forsikringsselskabet om at dække pleje, du får fra en udbyder af netværket på netværdien. Hvis din forsikringsgiver tillægger undtagelsen til netværksgab, betaler du det lavere fradragsberettigede, copay eller coinsurance i netværket til netop den pågældende netværk uden for netværket.
Hvorfor et netværkskort undtagelse kan hjælpe
Vær først opmærksom på, at din helbredsplan ikke vil være ivrig efter at give en netværksgab-undtagelse. Det er ekstra arbejde for dem, og det kan ende med at være dyrt for dem også. Men hvis sundhedsplanen ikke har en netværksudbyder, der er i dit område, eller hvis den udbyder ikke er i stand til at levere den sundhedsydelser, du har brug for, er det ikke rimeligt at få dig til at betale højere omkostningsfordeling, bare fordi sundhedsplanen har ikke et tilstrækkeligt robust udbydernetværk.
Så forsikringsselskaber kan yde en netværksgab undtagelse, så du kan få den pleje, du har brug for fra en udbyder uden at betale mere, end du skal betale.
Grunde til at du får en netværksgap undtagelse
Du er usandsynligt, at du får en netværksgab undtagelse, medmindre følgende er sandt:
- Den pleje, du anmoder om, er en dækket fordel og er medicinsk nødvendig.
- Der er ingen leverandør i netværket, der er i stand til at levere den service, du har brug for inden for en rimelig afstand. Hver sundhedsplan definerer for sig selv, hvad en rimelig afstand er. I nogle sundhedsplaner kan det være 50 miles. I andre kan det være en større eller mindre afstand.
Hvis din situation er i overensstemmelse med ovenstående krav, og du har fundet en udbyder af netværk, der opfylder alle dine behov, kan du indgive en anmodning til dit sygesikringsselskab for en netværksforskel. I nogle tilfælde kan udbyderen af nettet være villig til at gøre dette til dig; i andre tilfælde skal du selv gøre det.
Du bør bede om netværksforskellen undtagelse forud for at få pleje. Hvis du venter, indtil du har fået omsorg, vil din sundhedsplan behandle kravet som ude af netværket, og du betaler mere.
En netværksgap undtagelse dækker kun en bestemt tjeneste
En netværksgab undtagelse giver dig ikke carte blanche at se en udbyder af nettet for den service du ønsker, når som helst du ønsker det.
I stedet for, når en forsikringsselskab giver en netværksgab undtagelse, dækker undtagelsen normalt kun en specifik tjeneste, der leveres af en bestemt udbyder af nettet under en begrænset tidsramme.
Hvad du skal bruge til din undtagelsesforespørgsel
De oplysninger, du har brug for ved hånden, når du anmoder om en netværksgab-undtagelse, omfatter:
- CPT- eller HCPCS-koden, der beskriver sundhedstjenesten eller proceduren, du har brug for.
- ICD-10-koden, der beskriver din diagnose.
- Udbyderens kontaktoplysninger.
- Et datoperiode, hvor du forventer at modtage den ønskede service. For eksempel fra 1. februar 2018 til 31. juli 2018.
- Navnet på eventuelle netudbydere af samme specialitet inden for dit geografiske område sammen med en forklaring på, hvorfor den pågældende netudbyder ikke er i stand til udfører tjenesten.
For at sikre, at netværksgab-undtagelsen indeholder de tjenester, du har brug for, få CPT-koderne, HCPCS-koderne og ICD-10-koderne fra din udbyder af netværk. Hvis dette er svært, fordi du ikke har haft en aftale med den pågældende udbyder endnu, kan den læge, der henviste dig, være i stand til at forsyne dig med de nødvendige medicinske koder.
Forklarer, hvorfor din leverandør af netværker ikke vil skære det
Hvis der er nogen netværksudbydere af samme specialitet som den udbyder af netværk, du anmoder om en netværksgab undtagelse for, skal du forklare dit sygesikringsselskab, hvorfor du ikke kan bruge netudbyderen.
Her er et eksempel. Lad os sige, at du har brug for øreoperation og anmoder om en netværksgab undtagelse at dække en out-of-network otolaryngologist gør operationen. Der er dog en in-network otolaryngolog inden for dit geografiske område. Otolaryngologen i netværket er ældre, har en håndskælv og udfører dermed ikke længere kirurgi. Hvis du ikke er proaktiv i at forklare din helbredsplan, hvorfor den in-network otolaryngologist ikke kan levere den service, du har brug for, vil din forespørgsel sandsynligvis blive nægtet.
Hvad skal man gøre, hvis din anmodning nægtes? Giv ikke op, selvom din anmodning nægtes. Ring dit sygesikringsselskab for at finde ud af hvorfor. Nogle gange bliver anmodninger nægtet af en simpel grund som:
Forsikringsselskabet kunne ikke kontakte udbyderens kontor.
- Forsikringsgiveren mener, at der er netværksudbydere, der er i stand til at levere den samme service.
- Forsikringsselskabet har ikke din korrekte adresse og mener derfor, at du bor tættere på netudbydere end du gør.
- Alle disse fejl kan ryddes op. Når du har forstået, hvorfor anmodningen blev nægtet, kan du enten appellere beslutningen eller indsende en helt ny anmodning, der indeholder yderligere oplysninger for at styrke din anmodning.
