Upcoding er svigagtig medicinsk fakturering, der koster os alle penge og muligvis sundhed. Det refererer til en praksis, hvor en udbyder regner en sygesikringsindbetaler (enten privat, Medicaid eller Medicare) ved hjælp af en CPT-kode for en dyrere service end udført.
Upcoding er ulovligt. Det er en bedragerisk praksis, der anvendes af udbydere, der forsøger at snyde systemet, så de vil blive betalt flere penge, end de har forhandlet med disse betalere.
Det er meget dyrt for enkelte patienter og for skatteydere.
Endvidere kan opkodning have negative konsekvenser for patienterne. Det lægger forkerte oplysninger om deres lægejournaler og kan påvirke deres fremtidige evne til at få forsikring.
Upcoding i mere detaljer
Hver procedure udført af en læge eller anden sundhedsudbyder har en kode knyttet til den, der giver dem mulighed for at regne din forsikring, Medicaid eller Medicare, eller den, som din betaleren er – hvilket måske endda er dig, patienten. Denne kode hedder en CPT-kode, som står for Nuværende Procedur Terminologi.
Når din læge sender en kode til din betaler, afgør denne CPT-kode, hvor meget han eller hun skal betales. Forskellige koder svarer til forskellige procedurer eller tjenester og kan have højere eller lavere omkostninger. Så længe udbyderen bruger den korrekte kode, udbetales udbyderen ud fra de udførte tjenester og procedurer.
Når en udbyder opkoder, tildeler de dog en kode til en dyrere service eller procedure end det, der blev udført.
Eksempler på opkodning
- Eksempel 1:Du besøger din læge for hurtig check-up. Koden for dette besøg indikerer, at hun ville få betalt $ 50. Men hvis lægen tildeler CPT-koden til en udvidet kontrol, vil hun blive betalt $ 100.
- Eksempel 2:Dr. Cheater diagnostiserer fru Smith med et brudt ben. Fru Smiths "pause" er kun en hårfraktbrud. Dr. Cheater fortæller hende at være forsigtig og brug krykker til at holde sig væk fra hendes ben i et par uger.
Men når Dr. Cheater sender regningen til Medicare for Mrs. Smiths brudte ben, går han ind i en CPT-kode, der angiver, at han lægger sit ben i et kast, og senere sender han et lovforslag til at fjerne de cast-both-tjenester, der betaler ham mere end hvad han faktisk gjorde for at tage vare på fru Smith, ved hjælp af forskellige koder for at regne hendes forsikring for disse tjenester.
Upcoding kan have negative virkninger på din sundhed
Opkodning kan have negative konsekvenser for din fremtidige omsorg og din fremtidige evne til at få sygesikring afhængigt af den kode, som lægen bruger.
For eksempel, antag at du har hvad der føles som hjertebanken. Din læge kan køre en EKG og opdage, at du ikke har noget problem med dit hjerte. Du forlader, lettet. Din læge fakturerer dog for EKG, men også dit besøg som en aftale for en hjertepatient, der bringer i flere penge. Nu afspejler dine lægejournaler, at du måske har et problem med dit hjerte – hvilket ikke er tilfældet.
Dine fremtidige behandlinger kan så blive påvirket, fordi din rekord angiver, at du er en person med et hjerteproblem. En anden læge kan ordinere et lægemiddel anderledes, eller hvis du optræder i et ER, kan de behandle dig anderledes. Du modtager ikke passende behandling, fordi dine optegnelser er forkerte.
Desuden siger du, at du mister dit nuværende job, og du finder dig selv nødt til at få sygesikring senere. Du kan i øjeblikket ikke afvises for at have en eksisterende tilstand i henhold til Affordable Care Act, men din forsikring kan nu koste dig mere, end det burde.
Det er vigtigt for patienterne at tage kontrol over vores lægejournaler ved at dobbeltkigge efter fejl.
Upcoding er ulovlig og omkostninger os penge
Upcoding er ulovligt og bedragerisk. Enhver udbyder, der med vilje opskriver, bryder loven.
Som patienter kan vi måske tro det betyder ikke noget for os, fordi det er forsikringsgiveren, der betaler for det. Opkodning koster os alle penge, både som skattepligtige og som præmiebetalere.
Når en Medicare eller Medicaid patient er kodet, øges omkostningerne for de offentlige systemer, og vi betaler alle for det gennem skatter.
Hvis en privat forsikringsselskab modtager en opkodet regning, går præmier op for alle, der har den forsikring. En opkodningsudbyder kan koste os alle millioner af dollars over tid.
Hvad skal du gøre, hvis du mistanke om opkodning
Hvis du tjekker dit Estimatforum (EOB), og du mener, at din læge er skyldig i opkodning, er der nogle skridt at tage for at sikre, at din betaler ikke er blevet faktureret bedragerisk.
- Kontakt først din udbyder og spørg om det. De kan enten forklare dig, hvorfor det er korrekt, eller de kan tilbyde at rette op på det. I begge tilfælde vil det sætte dig opmærksom på, at du skal fortsætte med at kontrollere din EOB hver gang du ankommer.
- Hvis du ikke er tilfreds med svaret, og selvom de tilbyder at rette op på det, vil du gerne kontrollere tidligere EOB’er for at se, om du kan identificere en trend i upcoding.
- Hvis du har mistanke om, at din udbyder regelmæssigt opkodes, vil du med det samme rapportere det til din betaler. Hvis den udbyder har kodet din pleje mere end én gang, så har han eller hun også gjort det til andre.
Hvis din betaler er et privat forsikringsselskab, så ring til deres kundeservice person og spørg til hvem du skal rapportere om kodning af svig.
Hvis du modtager Medicaid, skal du tjekke med din stats Medicaid-kontor for at se, hvordan de vil have opkodning eller andet bedrageri rapporteret.
Hvis din betaler er Medicare, finder du trinene for rapportering af svig, herunder upcoding, på Medicare hjemmeside.
