Før den overordnede omsorgsreaktive sundhedsforsikring i USA spillede allerede eksisterende forhold en betydelig rolle i den sundhedsforsikringsdækning, som folk kunne opnå.
I alle undtagen seks stater kan sundhedsforsikring, der sælges på det enkelte marked, udelukke allerede eksisterende forhold, komme med højere præmier baseret på ansøgerens medicinske historie eller være helt utilgængelig til enhver pris, hvis de eksisterende betingelser var alvorlige nok.
På det arbejdsgiverbaserede marked kunne individuelle medarbejdere, der ellers var berettiget til arbejdsgivernes dækning, ikke afvises eller opkræves tillægspræmier baseret på deres sygehistorie (selv om en gruppes præmier kunne baseres på den samlede gruppes medicinske historie i mange stater) , men medarbejdere, som ikke kunne bevise, at de havde haft vedvarende dækning, var underlagt eksisterende eksistensperioder, der varierede i længden afhængigt af, hvor længe medarbejderen tidligere var usikret.
Nu da ACA er blevet implementeret, er de fleste mennesker ikke længere omfattet af eksisterende eksistensperioder. Selvom som diskuteret nedenfor har bedstemor og grandfathered planer forskellige regler.
Hvordan præeksisterende betingelses eksklusioner fungerede før ACA
Før 2014, da ACA revurderede sygeforsikringsbranchen betydeligt, ville nogle sundhedsplaner acceptere nye enrollees, men med eneksisterende eksistensperiode (dvs. en ventetid før dækning vil blive givet til alt relateret til den eksisterende tilstand).
Dette var mere almindeligt for arbejdsgiverbaserede planer end individuelle markedsplaner, da individuelle markedsplaner plejede at tage en mere drakonisk tilgang til allerede eksisterende betingelser – eksklusive dem på ubestemt tid, opkræve højere præmier eller faldende ansøgningen helt. Men nogle individuelle markedsplaner kom med allerede eksisterende betingelses udelukkelser for kun en begrænset periode.
Hvis du havde en allerede eksisterende betingelses udelukkelsesperiode, havde du ikke dækning for nogen pleje eller tjenester i forbindelse med din eksisterende tilstand i et forudbestemt tidsrum, på trods af at du betalte dine månedlige præmier. Dette betød, at alle nye, ikke-relaterede sundhedsspørgsmål, der opstod i løbet af den tid, var dækket af sundhedsforsikringsselskabet, men eventuelle sundhedsproblemer, der var relateret til den eksisterende tilstand, blev ikke dækket indtil slutningen af den eksisterende eksistens periode.
Under HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act fra 1996) fik arbejdsgiverbidragne (gruppeplaner) lov til at pålægge eksisterende eksistensperioder, hvis en ny enrolle ikke havde mindst 12 måneders kreditable dækning (dvs. havde været uforsikret før indskrivning i gruppeplanen) uden huller på 63 eller flere dage. 18 måneders kreditable dækning kunne være påkrævet, hvis personen var tilmeldt gruppeplanen sent, efter at hans eller hendes første tilmeldingsvindue var bestået.
Planen fik lov til at se tilbage i de sidste seks måneder af personens sygehistorie og udelukke allerede eksisterende betingelser, der blev behandlet i løbet af de seks måneder, med udelukkelsesperioden på højst 12 måneder.
Længden af den allerede eksisterende betingelses udelukkelsesperiode blev reduceret med det antal måneder, personen havde haft kreditable dækning i de foregående 12 måneder. Så en enrolle, der havde været uforsikret i fire måneder, kunne have en fire måneders eksisterende eksistensperiode med den nye plan, forudsat at han eller hun var blevet behandlet for en eksisterende tilstand i de sidste seks måneder.
Nogle stater begrænsede allerede eksisterende forhold ud over HIPAAs begrænsninger, men de var generelt noget, som folk måtte kæmpe med, hvis de oplevede et hul i dækningen, før de tilmeldte sig en ny plan inden 2014.
HIPAAs restriktioner plejede generelt ikke på det enkelte marked gælder ikke. Forsikringsselskaber i mange stater kigget ofte tilbage til 10 eller flere år med ansøgernes medicinske historie og kunne udelukke allerede eksisterende betingelser for generelt ubegrænset tid.
Forudgående tilstand
En eksisterende tilstand er et sundhedsproblem, der eksisterede, før du ansøger om en sygesikring eller tilmelder dig en ny sundhedsplan.
Næsten ethvert medicinsk problem kunne falde ind under paraplyen af en allerede eksisterende tilstand i før-ACA-dage. Eksisterende tilstande kan variere fra noget så almindeligt som astma til noget så alvorligt som hjertesygdomme, kræft og diabetes. Sådanne kroniske helbredsproblemer, som påvirker en stor del af befolkningen, blev alle anset for at være eksisterende betingelser.
Affordable Care Act
Den Affordable Care Act ændrede den måde, eksisterende betingelser håndteres i USA. På det individuelle marked har sundhedsforsikringsselskaberne siden 2014 ikke taget højde for din helbredshistorie, når du beslutter dig for at sælge dig en sygesikring. De kan ikke udelukke en eksisterende tilstand fra dækning, og de kan heller ikke opkræve dig mere, fordi du har en eksisterende tilstand.
Det samme gælder for det arbejdsgiversponsorerede marked, og koncernens sundhedsplaner har ikke længere eksisterende eksistensperioder, uanset om enrollet har en historie med løbende dækning og / eller allerede eksisterende forhold. Så snart enrollens dækning bliver effektiv, er han eller hun fuldt dækket i henhold til sundhedsplanen, uden undtagelser for allerede eksisterende forhold.
Bedøvelse og grandfathered planer er forskellige dog. De behøver ikke at overholde ACAs regler om at dække eksisterende betingelser og kan fortsat udelukke medlemmernes eksisterende betingelser.
På det individuelle marked harpersoner ikke været i stand til at tilmelde sig grandfathered planer siden marts 2010 og i bedøvede planer siden slutningen af 2013. Men på det arbejdsgiver-sponsorerede marked, nytilskudsberettigede medarbejdere (og dem, der tilmelder sig i løbet af deres arbejdsgiveres årlige åbne tilmeldingsperiode) kan stadig tilmelde sig bedstemorede og bedstefarede arbejdsgiversponserede planer, hvilket betyder, at der stadig er nogle mennesker, der er nyligt udsat for eksisterende eksistensperioder. Hvis du har spørgsmål om din plans regler herom, skal du kontakte din HR afdeling eller forsikringsplanen.
Forudgående betingelse eksklusioner og Medicare
Medicare dækker allerede eksisterende forhold uden ventetider. Men Medicare Supplerende Forsikring (Medigap) kan i nogle tilfælde pålægge allerede eksisterende betingede ventetider.
Så snart du er 65 og indskrevet i Medicare Part B, begynder dit seks måneders første indmeldingsvindue for Medigap. I løbet af de seks måneder kan du vælge enhver Medigap-plan, der er tilgængelig i dit område, og forsikringsselskabet skal acceptere dig uanset din medicinske historie. Men hvis du ikke har haft kontinuerlig dækning før du tilmelder dig Medicare (dvs. hvis du havde et hul i dækningen i mere end 63 dage før din Medicare-plan trådte i kraft), kan Medigap-forsikringsselskabet pålægge en ventetid på op til seks måneder før planen vil betale fordele for allerede eksisterende forhold.
Der er ingen årlig åben tilmeldingsperiode for Medigap, som der er for Medicare Advantage og Medicare Part D. Så hvis du ansøger om en Medigap-plan efter din første indmeldingsperiode slutter, kan forsikringsselskabet se på din medicinske historie for at afgøre, om du vil acceptere eller ej din ansøgning, og hvor meget du skal opkræve. Der er begrænsede situationer, der udløser garanterede udstedelsesvinduer, hvor du kan tilmelde dig visse Medigap-planer, og forsikringsselskabet kan ikke afvise dig ud fra medicinsk historie. Men hvis du indskriver med et garanteret problem, og du ikke har dækning i de 63 dage, du har tilmeldt dig, kan Medigap-forsikringsselskabet pålægge en ventetid på op til seks måneder, før planen dækker dine eksisterende forhold .
Flere oplysninger fra Dr. Mike
