Det er vigtigt at forstå, at din plan maksimale out-of-pocket kan være
lavere end disse beløb … det kan bare ikke være højere (medmindre du har en bestefar eller bedstemor). Så du kan have en politik med en $ 1,000 fradragsberettiget og en maksimal out-of-pocket på $ 4.000. Det er inden for rammerne af forskrifterne, og det er ganske almindeligt, afhængigt af planens metalniveau (bronzeplaner har tendens til at have de højeste out-of-pocket-maksimums – ofte på højest mulige niveau – mens guld- og platinplaner har tendens til at har de laveste out-of-pocket-maksimum, typisk ganske lidt lavere end det maksimalt tilladte niveau).
Et højere maksimalt maksimumsbeløb i 2017
I februar 2016 udgav HHS Department Benefit and Payment Parameters for 2017. HHS behandlede en lang række problemer, herunder out-of- lomme maksimumsgrænser.
I 2017 har HHS sat det maksimale beløb på $ 7,150 for en person, og 14.300 dollar for en familie (indlejrede individuelle out-of-pocket-maksimumsbeløb vil stadig være påkrævet på familieplaner).
igen, der vil være masser af planer til rådighed med lavere out-of-pocket maksimaler. Men ingen nye planer vil kunne have out-of-pocket-maksimum over dette niveau.
Til perspektiv var det maksimale beløb i 2014 – det første år, som ACA-kompatible planer var tilgængelige – $ 6.350 for en person og $ 12.700 for en familie.
I 2017 vil maksimumsbeløbet være øget med 12,6% siden 2014.
Hvorfor øges det maksimale antal lommer om året hvert år?
Det er hovedsageligt en metode til at holde præmier i skak og holde op med den medicinske inflation. HHS bruger en formel, der sammenligner den gennemsnitlige nuværende årlige per-enrollee-sundhedsforsikringspræmie for arbejdsgiverbaserede planer ($ 6.076 i 2016), med den gennemsnitlige årlige per-enrollee-sygesikringspræmie for arbejdsgiverbaserede planer i 2013 ($ 5.356).
I dette tilfælde tager vi 6076 – 5365 = 711. Vi tager derefter 711 divideret med 5365 for at se den procentvise stigning i gennemsnitlige præmier for præmier til arbejdsgivere. Vi får 0,1325256291, eller omkring 13,25%.
Nu tager vi det oprindelige uden-pocket-maksimum, der blev oprettet for 2014 ($ 6.350), og øger det med 13,25%. Vi ender med omkring $ 7.191.
Men der er en bestemmelse i forordningen, der kræver, at HHS skal runde ned til nærmeste $ 50, så resultatet er afrundet til $ 7,150.
I en nøddeskal er ideen om, at den gennemsnitlige arbejdsgiversponsorerede præmie er steget med 13,25% fra 2013 til 2016, og det må derfor også stige med den samme procentdel fra 2014 til 2017 (fordi de runde ned, den effektive stigning i maksimalt antal out-of-pocket er kun ca. 12,6% i stedet).
Med denne formel er det også muligt, at out-of-pocket-maksimum kan falde fra et år til det næste, hvis de gennemsnitlige arbejdsgiverbidragte præmier er faldet. 2017 vil kun være det fjerde år, hvor man har mandatbegrænsninger på maksimumsbeløbet (før 2014 var forsikringsselskaberne frit mulige til at fastsætte deres out-of-pocket-maksimum, som de så passende). Og selvom out-of-pocket-maksimum er steget hvert år hidtil, er der ingen regel, der siger, at de vil fortsætte med at gøre det hvert år.
Hvad betyder out-of-pocket maksimum?
En plan uden for lommen (også kaldet maksimal out-of-pocket) er det samlede beløb, som patienten skulle betale i et givet år for
i netværkbehandling, der er klassificeret som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Hvis du modtager pleje uden for din plan netværk, kan det maksimale beløb uden for lommen være højere, eller det kan være ubegrænset.
Så længe du forbliver i netværket og modtager pleje, der er omfattet af din sundhedsplan, vil dine samlede udgifter til året blive begrænset til højst $ 6,850 i 2016. Det omfatter en kombination af din
fradragsberettigede (det beløb du betaler før de fleste fordele kick i)
- copays (det mindre beløb du betaler for at se en læge, udfylde en recept, besøge en specialist, gå til beredskabsrummet osv.) og
- samforsikring (andelen af kravet du betaler efter at du har betalt din fradragsberettigede, men før du har mødt din out-of-pocket-maksimum). Ikke alle planer omfatter alle tre af disse udgiftsområder. Eksempelvis vil en HSA-kvalificeret høj deductibel sundhedsplan typisk ikke omfatte copays, men vil have fradragsberettigede og muligvis eller ikke have coinsurance (i nogle tilfælde er fradragsberettigelsen på HDHP det fulde udvidede maksimumsbeløb, mens andre HDHP’er vil have fradragsberettiget plus samforsikring for at nå det maksimale beløb).
- Når du har nået det maksimale beløb for året, vil din sundhedsplan betale 100% af dine nettoomkostninger, dækkede omkostninger for resten af året. Men hvis du skifter planer midt på året (som et resultat af en kvalificerende begivenhed, der udløser en særlig tilmeldingsperiode), vil dine out-of-pocket omkostninger begynde med den nye plan. Og selvom du holder samme plan år efter år, vil dine out-of-pocket omkostninger begynde i starten af hvert år. ACAs krav om, at sundhedsplaner dækker udgifter uden for lommen, gælder for individuelle og gruppeplaner, herunder store gruppeplaner. Men bestefarede planer er undtaget, ligesom de er bedstemorede individuelle og små gruppeplaner. Store gruppeplaner er ikke påkrævet for at dække ACA’s væsentlige sundhedsmæssige fordele, men i det omfang de gør det, kan de ikke kræve, at medlemmet betaler mere uden for lommen end det årlige maksimum, der gælder for det pågældende år.
