Det blev almindeligt rapporteret den 25. februar 2016, at en mand, der tager HIV-forebyggende lægemiddel, Truvada, kontraherede viruset, selv om den fulgte fuldt ud til det engangsdagsregime. Nyheden rejste alvorlige bekymringer blandt nogle om, hvor effektiv den strategi, der hedder HIV preexponeringsprofylakse (PrEP), faktisk sikrer, at hiv-negative personer forbliver uinficerede.
I deres rapport bekræftede forskere med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Canada, at en 43-årig homoseksuel mand havde testet positivt for hiv mens han var på PrEP, og at en gennemgang af både apotekspapirer og patientens terapeutiske lægemiddelprøver (bruges til at måle lægemiddelkoncentration i blod) betalt bevis for individets høje niveau af overholdelse.
Yderligere genetisk test afslørede til sidst, at manden havde erhvervet en "sjælden" muteret stamme af HIV, som var resistent over for de to individuelle lægemiddelmidler, der omfatter Truvada.
Så spørgsmålet forbliver: er denne sag som "sjælden" som nogle i medierne har rapporteret? Eller udsætter faktisk hændelsen en mulig chink i rustningen af denne meget hidtil ukendte HIV-forebyggelsesstrategi?
Real-World Effektivitet af PrEP
De fleste hiv-organisationer i dag vil rådgive dig om, at PrEP, hvis det tages korrekt i form af en daglig Truvada tablet, kan reducere en persons risiko for at få HIV med 90 procent eller mere.
De vil også advare brugere, især personer med høj risiko, at stoffet ikke skal bruges isoleret, men snarere som led i et overordnet HIV-forebyggelsesprogram (herunder kondomer, begrænsning af antallet af kønspartnere osv.). Beskeden er ofte at filtrere ned til offentligheden er langt forskellige måder, med sociale medier og nyhedsforretninger ofte overhyping eller skævhed selve beviset.
I dag er det ikke ualmindeligt at høre, at PrEP er "99 procent effektiv" til forebyggelse af hiv eller at se forskning sensationeret for at erklære, at PrEP "100 procent effektiv" blandt højrisiko homoseksuelle mænd ikke bruger kondomer.
Og selv om det er rigtigt, at nogle undersøgelser blandt højrisiko-homoseksuelle mænd ikke har rapporteret om nogen infektioner blandt dem, der fuldt ud overholder terapien, er disse resultater ikke nødvendigvis oversat til virkelige situationer, hvor mange confounders kan reducere effektiviteten af PrEP et individuelt niveau.
Det er mange af disse confounders, der placerer den canadiske hændelse i et mere fortællende lys.
Faktorer, der påvirker PREP-effektivitet
I deres forskning foreslog MLMC-efterforskere, at den canadiske mand var inficeret af en hiv-positiv partner, hvis egen antiretroviral behandling var svigtende. Efter genteknisk resistensprøve viste partnerens virus sig at være resistent over for både tenofovir og emtricitabin (Truvada-komponentets lægemidler), der effektivt afbryder beskyttelsesfordelen ved PrEP.
Mens nogle pundits har hævdet, at denne type multilægemiddelresistens er sjælden – med en forekomst på mindre end en procent – anden forskning maler lidt anderledes billede. Vi ved for eksempel, at tenofovirresistens i øjeblikket løber fra 20 procent (i Europa) til 57 procent (i Afrika) blandt patienter, der ikke behandles, ifølge en 2016-rapport fra TenoRes Study Group.
I tilfælde som dette, selv om emtricitabinkomponenten skulle forblive levedygtig, forbliver dets evne til at forebygge infektion i det allerbedste lav til ubetydelig. Dette alene spørgsmålet om, hvorvidt betingelserne for infektion i det canadiske tilfælde var nødvendigvis "sjældne", mens de fremhævede de udfordringer, som samfundene står over for, hvor tenofovirresistensforholdene løber højt. Samtidig kan andre konfrontere potentielt undergrave effektiviteten af PrEP. Chief among them:
Manglende opnåelse og vedligeholdelse af tilstrækkelige niveauer af Truvada i blodbanen. Selvom inkonsekvent dosering oftest er årsagen til disse fejl, er det også kendt, at patienter, som starter PrEP, skal være i behandling i omkring 20-30 dage før stoffet kan anses for at være effektive. Når der er opnået terapeutiske lægemiddelniveauer, bliver lejlighedsvis ubesvarede doser mindre af et problem – i hvert fald hos homoseksuelle mandlige populationer.En forskel i effektiviteten af PrEP hos homoseksuelle mænd mod heteroseksuelle kvinder. Der er nu også tegn på, at PrEP måske ikke er lige så effektivt hos kvinder, og at den beskyttende fordel kan falde langt under den 90 procent-tærskel, der ses hos homoseksuelle mænd, selv med fuldstændig uafbrudt sammenhæng.
I deres helhed tyder disse fakta på to ting: at effektiviteten af PrEP i nogle populationer vil være langt lavere end i andre, og at behovet for kondomer og andre forebyggende interventioner forbliver så relevant som nogensinde.
- PrEP og Multiple Sex Partners
- Med det sagt, synes virkningen af PrEP ikke at være iboende mindsket af mange af de traditionelle risikofaktorer forbundet med infektion. Selvom inkonsekvent kondombrug og flere kønspartnere er kendt for at øge potentialet for hiv, begrænser de ikke nødvendigvis effektiviteten af PrEP hos højrisikopersoner.
Faktisk er blandt homoseksuelle mænd set for at være blandt de højeste risikoniveauer brugen af PrEP stadig forbundet med en estimeret 86 procent beskyttelsesfordel over modparter, der ikke bruger PrEP. Fordelen ses kun for at øge hos dem, der doserer konsekvent, som bruger kondomer regelmæssigt, og som begrænser deres antal kønspartnere (især dem med ukendt status eller behandlingsstatus).
Med det sagt kan PrEP stadig ikke betragtes som en "magisk kugle", der på en eller anden måde forkaster fordelene ved andre former for beskyttelse, såsom kondomer. I februar 2017 testede en tredje mand positivt på PrEP. I dette tilfælde mener forskere imidlertid, at transmission fandt sted i vid udstrækning på grund af det "bemærkelsesværdigt høje" antal kønspartnere, han havde.
Den 50-årige hollandske mand deltog i en europæisk PrEP-undersøgelse og rapporterede over 90 sexpartnere og over 100 handlinger af kondomløs analsex i 12-ugers prøveperioden. Mens han var på PrEP, blev manden to gange diagnosticeret med rektal gonoré og en gang med rektal chlamydia.
Mens den ekstreme karakter af sagen havde ført til at tro på, at dette er en engangsforstyrrelse, er andre ikke så sikre. Ved testning af mands virus fandt de, at der ikke var nogen hiv-resistente mutationer af nogen art, og denne virus betragtes som en såkaldt "vildtype".
Hvad dette betyder er, at lægemidlet, i betragtning af hans rekord af adherence, stadig skal have tilvejebragt beskyttelse, medmindre de andre faktorer letter infektionen. Hvis det er tilfældet, kan disse stadig uidentificerede faktorer risikere andre. Indtil forskerne ved mere, bør sikrere sexpraksis overholdes, hvis de kun giver et ekstra beskyttelseslag.
