Pre-eksponeringsprofylakse (eller PrEP) er en HIV-forebyggelsesstrategi, hvor den daglige brug af antiretrovirale lægemidler vides at reducere en persons risiko for at erhverve HIV. Den evidensbaserede tilgang betragtes som en vigtig del af en overordnet strategi for forebyggelse af HIV, som omfatter en fortsat konsistent anvendelse af kondomer og en reduktion i antallet af seksuelle partnere.
PrEP er ikke beregnet til isolering.
Siden 2010 har en række store kliniske forsøg vist, at PrEP kan reducere hiv-infektionsrisiko hos mænd, der har sex med mænd (MSM), heteroseksuelt aktive voksne og injektionsbrugere (IDU’er). Som svar på beviser er igangværende foreløbige vejledning udstedt af U.S. Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bevis til støtte for PrEP
I 2010 undersøgte iPrEx Study brugen af PrEP blandt 2.499 HIV-seronegative MSM. Det store forsøg i flere lande viste, at den daglige oral brug af Truvada (tenofovir + emtricitabin) reducerede hiv-transmissionsrisikoen med 44%. Blandt 51% af forsøgspartnere med påviselige niveauer af Truvada i blodet – hvilket betyder dem, der havde taget deres medicin som anvist – risikoen for infektion blev reduceret med 68%.
På baggrund af iPrEX-studien blev der udarbejdet en række kliniske forsøg for at undersøge effektiviteten af PrEP i uinficerede, heteroseksuelle mænd og kvinder.
Den første af disse, TDF2 Study i Botswana, fandt, at den daglige oral brug af Truvada reducerede transmissionsrisikoen med 62%.
Samtidig undersøgte Partners PrEP Study i Kenya og Uganda brugen af to forskellige lægemiddelregimer (Truvada for en gruppe og tenofovir alene for den anden) i serodiscordant heteroseksuelle par, hvor en partner var hiv-negativ og den andre var hiv-positive.
Samlet set blev risikoen reduceret med henholdsvis 75% og 67%.
I juni 2013 undersøgte Bangkok Tenofovir Study effektiviteten af PrEP på 2.413 IDU’er frivilligt indskrevet fra medicinbehandlingsklinikker i Bangkok. Resultater fra forsøget viste, at en daglig oral dosis af Truvada reducerede risikoen med 49% blandt mænd og kvinder i undersøgelsen. I overensstemmelse med tidligere forskning var 74% mindre ligesom at være smittede.
Erfaringer fra to PrEP-forsøgsfejl
Midt i succesen med disse undersøgelser var to højt publicerede forsøgsfejl. Begge blev designet til at undersøge effektiviteten af PrEP i HIV-negative kvinder, en tilgang til formål at styrke socialt udsatte kvinder.
Skuffende blev både FEM-PrEP Study i Kenya, Sydafrika og Tanzania og VOICE Study i Sydafrika, Uganda og Zimbabwe stoppet, da forskere fandt ud af, at deltagere på oral PrEP ikke oplevede nogen beskyttelse mod hiv. Midlertidige lægemiddelovervågningstest besluttede, at mindre end 40% af kvinderne overholdt det daglige lægemiddelregime, med endnu færre (12%) opretholdte konsistente tenofovirniveauer i forsøgets løbetid.
Hvad både FEM-PrEP og VOICE undersøgelserne fremhævede var en af de grundlæggende udfordringer ved antiretroviral behandling, nemlig det kompromisløse forhold mellem lægemiddelhæmning og individets evne til at opnå det ønskede resultat – i dette tilfælde forebyggelse af infektion. iPrEx-undersøgelsen viste for eksempel forskere, at deltagere med mindre end 50% adherence stod for en 84% chance for at blive inficeret. Dette var i skarp kontrast til dem, der tog deres piller mere end 90% af tiden, hvis risiko blev reduceret til 32%. Undersøgere vurderer, at hvis den samme gruppe tog hver pille som angivet, ville risikoen falde til 8% eller mindre.
En tilfældig analyse udført i identificerede en række fælles erfaringer og / eller overbevisninger, der sandsynligvis påvirker adhærens blandt undersøgelsesdeltagere. Blandt dem:
10% frygtede andre ville tro, at de havde HIV
- 15% blev fortalt af nogen, der ikke tog pillerne, oftest et familiemedlem
- 16% havde for mange andre ting at bekymre sig om
- 17% følte pillen var for stor
- 28% følte sig ved lav risiko for hiv
- 32% mente, at daglig tilslutning var for vanskelig
- Disse problemer tjener kun til at understrege betydningen af adherence counseling , samt den regelmæssige overvågning af hiv-status, graviditetsstatus, lægemiddelhæmning, bivirkninger og risikoadfærd for alle, der er på PrEP.
Andre bekymringer og udfordringer
Ud over adhærensbarrierer har nogle udtrykt bekymringer over de adfærdsmæssige konsekvenser af PrEP-specifikt, om det vil føre til højere niveauer af ubeskyttet sex og anden højrisikoadfærd. Beviser tyder stort set på, at dette ikke er tilfældet.
I en 24-måneders randomiseret undersøgelse udført i San Francisco, Boston og Atlanta blev adfærdsmæssig risiko blandt MSM vist at enten aftage eller forblive uændret efter indledning af PrEP. Lignende resultater blev set i en kvalitativ analyse af kvinder på PrEP i Ghana.
I mellemtiden er der blevet rejst andre bekymringer om fremkomsten af lægemiddelresistent HIV på grund af anvendelsen af PrEP hos mennesker, der ubevidst er inficeret med HIV. Tidlig matematisk modellering tyder på, at omkring 9% af de nyligt inficerede mennesker kan erhverve sig i løbet af en 10-årig periode i en høj prævalensindstilling (som Afrika syd for Sahara), har en vis grad af overført resistens på grund af PrEP. Bedste case / worst case scenarier spænder fra så lavt som 2% til så højt som 40%.
Derimod fastslog en undersøgelse (sammenkobling af data fra UK Collaborative HIV Cohort med UK Drug Resistance Database) i en udviklet verden, at PrEP sandsynligvis ville have en "ubetydelig virkning" på spredningen af resistent HIV blandt MSM, som generelt betragtedes en højrisikogruppe i mange udviklede lande.
PrEP-anbefalinger
CDC har udgivet foreløbig vejledning om brugen af PrEP i MSM, seksuelt aktive heteroseksuelle voksne og IDU’er. Før indledningen af PrEP skal lægen først afgøre, om personen er berettiget til at:
Udføre en hiv-test for at bekræfte en hiv-negativ status
- Test for infektion, hvis personen har symptomer på akut serokonversion eller har haft mulig hiv-eksponering inden for det foregående måned (enten gennem ubeskyttet sex eller delte nåle).
- Vurdering af, om personen har en betydelig, igangværende, høj risiko for at erhverve hiv.
- Bekræft, at personen har en estimeret kreatininclearance større end 60 ml pr. Minut.
- Screening for hepatitis B (HBV) og STD’er.
- Desuden vil læger vurdere om en kvinde enten er gravid eller har til hensigt at blive gravid. Selv om der ikke har været rapporter om, at spædbørn udsat for Truvada er blevet skadet, er lægemidlets sikkerhed endnu ikke blevet vurderet fuldt ud. Når det er sagt, anbefaler CDC ikke PrEP til kvinder, der ammer.
Ved bekræftelse af berettigelse vil personen blive ordineret en dosis af Truvada en gang om dagen. Risikoreduktion rådgivning vil derefter blive udført (herunder sikrere sex vejledning for IDUs for at forhindre infektion gennem ubeskyttet sex).
Generelt vil receptet være for ikke mere end 90 dage, der kan fornyes først efter hiv-test bekræfter personen forbliver seronegativ.
Derudover skal en rutinemæssig STD screening udføres to gange om året, samt en graviditetstest for kvinder. Serum kreatinin og kreatininclearance bør også overvåges, ideelt med første opfølgning og derefter to gange årligt derefter.
