Den Affordable Care Act og dens efterfølgende regler indvarslede udvidet adgang til præventionsdækning. Men kvinder spørger nu, om forsikringsdækning for svangerskabsforebyggende midler vil forsvinde, og om de skal få en lUD i den nærmeste fremtid, hvis de vender tilbage til at koste flere hundrede dollars. Og baseret på moralske undtagelsesbestemmelser og religionsfritagelsesregler offentliggjort i forbundsregistret den 6. oktober er der helt sikkert grund til at være bekymret.
Men ændringerne blev straks udsat for juridiske udfordringer, og antallet af arbejdsgivere, der forventes at anvende undtagelserne, er ret lave.
Lad os tage et kig på ACAs antikonceptionsmandat, den effekt det har haft, og hvad vi med rimelighed kan forvente at komme fremad.
Præceptive midler under ACA
En af de mere kontroversielle bestemmelser i Affordable Care Act (Obamacare) er præventionsdækning. Under ACA skal alle ikke-grandfathered sundhed planer dække uden nogen deling af omkostninger – mindst en version af hver af de 18 forskellige typer FDA-godkendte kvindelige præventionsmidler (det er bemærkelsesværdigt, at bestefarede planer stadig udgør en betydelig procentdel af arbejdsgiveren -sponserede planer; ifølge den lækkede udkastsforordning er 36,5 millioner mennesker med arbejdsgiverbidrag dækket på grandfathered planer, som ikke er forpligtet til at tilbyde præventionsmidler uden omkostningsdeling).
Selvom mange af ACAs bestemmelser ikke trådte i kraft frem til 2014, har kravet om at planer dækker antikonceptionsmidler været på plads siden august 2012 for alle nye og fornyede planer.
For ikke-grandfathered planer, der fornyes efter dette tidspunkt, blev præventionen dækning tilføjet ved den første fornyelse. Så i august 2013 omfattede alle ikke-bedstefarede planer præventionsdækning. En undtagelse blev dog givet til religiøse institutioner og udvidet i 2014 (som følge af Højesterets dom i Burwell v. Hobby Lobby) at inddrage "tætte" organisationer, hvis ejere har religiøse indvendinger mod antikonceptionsmandatet.
En undersøgelse fra sundhedssektoren i 2015 viste, at ACAs antikonceptionsmandat sparer den gennemsnitlige oral prævention mod brugeren $ 255 pr. År, og den gennemsnitlige IUD bruger $ 248 pr. År (uden ACAs antikonceptionsmandat, IUDs koster typisk $ 500 til $ 1.000. Pre-ACA, dette skulle betales op foran, men besparelserne beregnes på årsbasis, spredt ud gennem årene, hvor kvinden har enheden).
Under ACA skal forsikrede kvinder med ikke-grandfathered dækning ikke betale noget på det tidspunkt, hvor de får deres prævention, forudsat at de vælger de præventionsmidler, som deres sygesikringsselskaber dækker fuldt ud (ACA kræver sundhedsplaner at dække
mindst en af hver type; det kræver ikke, at de dækker alle versioner af hver type). Selvom dette ofte omtales som "fri" prævention, bemærker kritikere, at intet er gratis. I virkeligheden er kostprisen mod præventionen indpakket i præmierne, som kvinder og deres arbejdsgivere betaler for dækning. Så for tydelighedens skyld refererer diskussionen om fri fødselskontrol i denne artikel til prævention, der ikke er omkostningsdeling, da den er opnået.
Udvidet adgang til prævention begrænser abort og teenage fødselsraten
I november 2016 offentliggjorde CDC data, der viste, at abortfrekvenserne i 2013 var på et helt lavt niveau i USA. Abort-modstandere bemærker, at dette også kunne skyldes overflod af love, der er blevet bestået i forskellige stater for at begrænse adgangen til abort i de seneste år. Men bevis fra Colorado, som ikke er blandt de stater, der har vedtaget love, der begrænser adgangen til abort, indikerer, at adgangen til svangerskabsforebyggende midler faktisk spiller en nøglerolle: Colorado Family Planning Initiative begyndte at levere langtidsvirkende reversible præventionsmidler (ludder og implantater) til teenagere og lavindkomst kvinder i 2009, før ACA’s vedtagelse. I 2014 var teenfødsels- og abortfrekvenserne faldet med 48 procent.
IUDs og implantater opnår popularitet under ACA-regler
CDC’en rapporterer også, at højtydende langtidsvirkende reversibel prevensiv (LARC) -brug er en heltidshøj blandt amerikanske kvinder.
Dette skyldes sandsynligvis en kombination af bedre uddannelse om LARC og den kendsgerning, at ACA fjernede overkommelsesbarrieren, der undertiden forhindrede kvinder i at opnå LARC forud for implementeringen af ACAs krav.
Lovgivningsmæssige bestræbelser på at ophæve ACA har mislykkedes
Trump administrationen og den GOP-kontrollerede kongres startede i 2017 med store forhåbninger om at ophæve ACA, men det skete ikke i 2017. Husrepublikanere vedtog den amerikanske sundhedslov (AHCA) i maj 2017, men senatet passerede ikke nogen af dens versioner af lovgivningen, og den 30. september i slutningen af regnskabsåret var fristen for anvendelse af afstemning for at kunne ophæve ACA med kun 50 stemmer (plus en slipsbruger stemme fra vicepræsidenten).
Husets version af AHCA og de forskellige regninger, der blev indført i Senatet, ville ikke have elimineret ACA’s forebyggende dækningsmandat, men de fleste ville have tilladt stater at søge dispensationer for at omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele. Forebyggende pleje, som omfatter prævention, er en af ACA’s væsentlige sundhedsmæssige fordele. Hvis lovgivningen skulle vedtages, som gjorde det muligt for stater at opnå dispensationer, der omdefinerer væsentlige sundhedsmæssige fordele, kunne præventionens dækning i teorien ikke længere være påkrævet.
De forskellige ACA-ophævelsesregninger, som blev betragtet af republikanske lovgivere i 2017, ville også have afsluttet føderal finansiering til planlagt forældremyndighed i et år, hvilket reducerer adgangen til prævention blandt kvinder, som stole på planlagt moderskab for deres pleje.
Men ingen af disse regninger passerede, og oktober tegnede slutningen af den umiddelbare mulighed for at vedtage lovgivning for at ophæve ACA. Republikanske lovgivere lovede at fortsætte kampen for at ophæve loven, men Trump Administration har også arbejdet på at foretage ændringer via udøvende ordrer og nye regler.
Hvad er der i de nye regler?
Den 4. maj 2017-samme dag vedtog House republikanerne AHCA-præsidenten Trump Udstedt en udøvende bekendtgørelse, der leder sekretærerne for statskassen, Arbejdet og HHS, for at "overveje at udstede ændrede bestemmelser i overensstemmelse med gældende lovgivning for at adressere samvittighedsbaserede indvendinger mod forebyggelses-mandatet. "
Dette satte scenen for nye regler, som ifølge New York Times overvejede Trump Administration i slutningen af maj.
Den 31. maj opnåede Vox et lækket udkast til en ny HHS- og IRS-forordning, som ville undergrave det nuværende antikonceptionsmandat. Der er ikke sket noget i de kommende måneder, og fokuset i løbet af sommeren var generelt på lovgivningsindsatsen for at ophæve ACA.Men den 6. oktober blev der offentliggjort to nye forordninger i forbundsregisteret, der giver arbejdsgivere bred adgang til undtagelser fra antikonceptionsmandatet: en moralsk undtagelse og religiøs undtagelse. Forordningerne træder i kraft straks uden den sædvanlige varsel og kommentar periode. Kommentarer accepteres i 60 dage (indtil 5. december), men forordningerne trådte i kraft 6. oktober. HHS accepterer normalt offentlige bemærkninger til foreslåede bestemmelser, betragter dem og forklarer, hvordan de offentlige kommentarer udgjorde den endelige forordning.
Men i dette tilfælde siger de, at de har "
god grund" for at gennemføre bestemmelserne straks, og at det ville være "umuligt og i modstrid med offentlighedens interesse at forsinke at sætte disse bestemmelser på plads indtil en fuld offentlig meddelelse – og-kommentar processen er afsluttet. "For at forsvare overgangen til meddelelsen og kommentaren perioden hævdede HHS også, at de ikke behøver at gå igennem kommentarprocessen igen, da de allerede fik kommentarer til antikonceptionsmandatproblemet, da forskrifter blev offentliggjort i tidligere år. Det er imidlertid værd at bemærke, at disse nye regler er langt mere vidtrækkende end de undtagelsesbestemmelser, som HHS tidligere har udråbt, og at kommentarer sandsynligvis også vil være helt forskellige.
I henhold til de nye regler kan enhver arbejdsgiver, universitet eller sundhedsforsikring påberåbe sig en undtagelse fra antikonceptionsmandatet med nogen religiøs eller moralsk begrundelse som begrundelsen for fritagelsen. Undtagelsen behøver ikke at blive godkendt af de statslige arbejdsgivere, som ikke ønsker at dække prævention i deres gruppesundhedsplaner, blot skal underrette deres medarbejdere om fordelingen af ydelserne.
De nye regler forklarer, at "Udvidelsen af undtagelsen fjerner religiøse / moralske hindringer, som enheder og visse enkeltpersoner måske står over for, som ellers ønsker at deltage i sundhedsmarkedet." "Men fortaler for universelt tilgængelig prævention, bemærker, at reguleringens indvirkning vil være at færre kvinder har realistisk adgang til svangerskabsforebyggende midler, især langtidsvirkende reversible svangerskabsforebyggende midler (IUD’er og implantater), der har tendens til at have høje omkostninger foran, hvis de ikke er omfattet af sygesikring.Da udkastet til forordningerne blev lækket i maj, lovede ACLU at "se Trump administrationen i retten, hvis de forsøger at følge op på disse planer." "Faktisk indgav ACLU straks den 6. oktober ligesom Massachusetts Attorney General Maura Healey.For at være klar har Obama-administrationen allerede taget skridt til at sikre, at religiøse arbejdsgivere ikke behøvede at betale for præventionsforanstaltninger direkte, men arbejdsløsheden sikrer stadig, at kvinder, der er omfattet af disse arbejdsgiveres sundhedsplaner, fortsat har adgang til gratis antikonceptionsmidler dækning (det er dog ikke altid ensartet, og nogle kvinder med religiøse arbejdsgivere har ikke adgang til gratis præventionsmidler gennem deres arbejdsgiverbaserede sundhedsplan). Men det er en løsning, som nogle religiøse arbejdsgivere tror, stadig krænker på deres religiøse frihedsrettigheder.
Hvad sker der nu? De nye regler står over for hurtige juridiske udfordringer, og det er for tidligt at fortælle, om de vil holde op for retten. I en erklæring om reglerne hævdede HHS, at de nye regler "ikke vil påvirke mere end 99,9 procent af de 165 millioner kvinder i USA", fordi de kun forventer 200 enheder – dem, der allerede har indgivet retssager over antikonceptionsmandatet baseret på religiøse eller moralske indvendinger – vil påberåbe sig undtagelser i henhold til de nye regler.
Men forbrugernes talsmenn bekymrer sig over, at reglerne kan blive langt mere vidtrækkende, og at de nye regler udgør et stort smuthul i antikonceptionsmandatet.Flere stater har implementeret deres egne præventionsmandater, men de gælder kun for statsregulerede planer. Selvforsikrede planer (som er de mest meget store arbejdsgivere bruger) er reguleret under føderale, snarere end statslige lov. ACAs antikonceptionsmandater gælder over hele linjen, men statslige regler gælder ikke for selvforsikrede planer.Tidligere Rep. Tom Price (derefter en republikansk repræsentant fra Georgien, som senere blev Sekretær for HHS for en kort periode under Trump Administrationen før han blev afskediget i september 2017) hævdede i 2012, at "ikke en" kvinde ikke havde råd til præventionsmidler forud for ACA’s mandat. Men en 2010-undersøgelse foretaget af Planned Parenthood viste, at 34 procent af kvinderne havde "kæmpet for udgifterne til receptpligtig prævention på et eller andet tidspunkt i deres liv."
I 2012 vidnede Georgetown University lovstudent, Sandra Fluke, før et kongrespanel om antikonceptionsdækning under ACA. Hun vidnede om, at 40 procent af de juridiske studenter fra Georgetown University rapporterede, at universitetshelseplanens manglende dækning for præventionsmidler havde fået dem til at kæmpe økonomisk.Et tilbagevenden til omkostningsdeling eller mangel på sundhedsforsikringsdækning for svangerskabsforebyggende midler kan muligvis ikke give meget af et problem for kvinder med indkomster, der sætter dem i mindst middelklassen. Men det kunne udgøre et stort problem for kvinder med lavere indkomst. Og adgang til stærkt effektive IUD’er og implantater kan blive dramatisk påvirket, hvis deres betydelige upfront-omkostninger ophører med at være fuldt dækket af sygesikringen.
