Et sundhedsforsikringsnetværk er en gruppe af sundhedsudbydere, der har indgået aftale med en sundhedsforsikringsselskab (via en HMO, EPO eller PPO) for at yde pleje til en rabat.
En sundhedsplan er netværk, der omfatter sundhedsplejeudbydere som primære læger, speciallærere, laboratorier, røntgenfaciliteter, hjemmeplejefirmaer, hospice, medicinske udstyrsleverandører, infusionscentre, kiropraktorer, podiater og kirurgiske centre på samme dag.
Sundhedsforsikringsselskaber ønsker at du bruger udbyderne i deres netværk af to hovedårsager:
- Disse udbydere har opfyldt sundhedsplanens kvalitetsstandarder.
- De har aftalt at acceptere en forhandlet diskonteringsrente for deres ydelser, i handel for patientvolumen, som de modtager ved at være en del af planens netværk.
Hvorfor din helbredsplan er netværkssager
Du betaler lavere copays og coinsurance, når du får din pleje fra en leverandør i netværket, sammenlignet med når du får din pleje fra en leverandør uden for netværket. Faktisk vil mange HMO’er ikke engang betale for pleje, du har modtaget fra en udbyder af netværker undtagen under formildende omstændigheder. Endnu mindre restriktive PPO’er opkræver normalt 20 eller 30 procent medforsikring for netværksudbydere og 50 eller 60 procent medforsikring for udbydere af netværket, og har tendens til at have højere fradrag og maksimalt antal penge, når du går uden for netværket.
En leverandør af netværker regner direkte med din sundhedsplan, og samler kun det kopi eller fradragsberettigede beløb fra dig på tidspunktet for ydelsen (for samforsikring, hvilket er en procentdel af det samlede beløb – snarere end en fast sats som copay og fradragsberettigede) Det er generelt bedre at bede udbyderen om at regne forsikringen først, og så vil din regning blive bestemt ud fra den forhandlede sats, som transportøren har hos udbyderen).
En udbyder af udbydere kan dog ikke indgive en forsikringskrav til dig. Faktisk kræver mange, at du selv betaler hele regningen og derefter indgiver et krav hos dit forsikringsselskab, så forsikringsselskabet kan betale dig tilbage. Det er mange penge foran dig, og hvis der er et problem med kravet, er du den der har tabt pengene.
En leverandør af netværket har ikke lov til at afbalancere dig. De skal acceptere den aftalte sats, herunder din kopi eller samforsikring, som fuld betaling, eller de overtræder deres kontrakt med dit sygesikringsselskab.
Men da udbydere ikke har nogen kontrakt med dit forsikringsselskab, gælder disse regler ikke for dem. I nogle stater kan en udbyder af nettet udbetale dig uanset hvad de vælger til, uanset hvad dit sygesikringsselskab siger er et rimeligt og sædvanligt gebyr for den pågældende service. Da dit forsikringsselskab kun betaler en procentdel af det rimelige og almindelige gebyr, vil du være på krogen for hele resten af regningen med en leverandør uden for netværket. Således er en in-net-udbyder normalt den bedste løsning.
Leverandørens netværk ændres i henhold til ACA
The Affordable Care Act, der står over for sandsynligt ophævelse og erstatning under Trump Administration, kræver, at sundhedsplaner dækker eksterne nødtjenester med samme omkostningsdeling, som de ville bruge, hvis udbyderen havde været i netværket.
Men der er intet krav om, at alarmcentralen for nødsituationer accepterer din helbredsplan på netværksniveau som betaling i fuld. Det betyder, at hospitalet stadig har lov til at afbalancere regningen for den del af den akutpleje, du modtog, der ikke blev betalt af din sundhedsplanens netværksbetaling (du kan se, hvordan dette kunne ske, når du overvejer at sundhedsplaner forhandler lavere afgifter med deres in-net-hospitaler, og et hospital uden for netværket må ikke overveje, at de lavere gebyrer er tilstrækkelige).
På det individuelle marked (sundhedsforsikring køber du selv, i stedet for at få fra en arbejdsgiver eller fra et statsligt program som Medicare eller Medicaid), har udbydernetværk indsnævret i de sidste par år.
Der er mange forskellige årsager til dette, herunder:
- Sundhedsforsikringsselskaber har fokuseret på at søge de udbydere, der tilbyder den bedste værdi
- Mindre netværk giver luftfartsselskaberne mere forhandlingsevne i form af prisfastsættelse.
- Offentlige PPO-planer har en tendens til at tiltrække syge patienter, og de dermed forbundne skadeomkostninger er højere.
- HMO’er med gatekeeper krav hjælpe forsikringsselskaber holde omkostningerne nede i modsætning til PPO’er, hvor patienter kan vælge at gå direkte til en højere pris specialist.
Forsikringsselskaber på det enkelte marked kan ikke længere bruge medicinsk forsikring til at nægte dækning til personer med eksisterende betingelser (igen, det kan ændre sig under Trump Administration), og dækningen, de skal stille, er ret ensartet og omfattende takket være ACAs væsentlige sundhedsfordele krav. Bærere er også begrænsede med hensyn til den procentdel af præmie dollars, de kan bruge på administrative omkostninger.
Alt dette har efterladt dem med færre muligheder for at konkurrere om pris. En avenue, som de stadig har, skifter fra dyrere brednet-PPO-planer til at indsnævre netværks-HMO’er. Det har været en tendens i mange stater i løbet af de sidste par år, og nogle stater har ikke længere nogen større luftfartsselskaber, der tilbyder PPO-planer på det enkelte marked. For sunde enrollees er dette generelt ikke et problem, da de ikke har en tendens til at have en omfattende liste over eksisterende udbydere, de gerne vil bruge. Men brede netværk PPO’er har en tendens til at appellere til syge enrollees – på trods af de højere præmier – fordi de giver adgang til et bredere udvalg af specialister og medicinske faciliteter. Da sundhedsplaner ikke længere kan diskriminere sygerolle ved at nægte dem dækning, har mange luftfartsselskaber valgt at begrænse deres netværk i stedet.
I nogle stater er der nu adgang til lagdelt netværk med lavere omkostningsdeling for patienter, der bruger udbydere i transportørens foretrukne niveau.
Alt dette betyder, at det er vigtigere end nogensinde at gennemgå detaljerne i din helbredsprograms netværk, helst før du skal bruge din dækning. Sørg for, at du forstår, om din plan vil dække netværk uden for netværk (mange ikke), og hvis de vil, hvor meget det koster dig. Sørg for, at du ved, om din plan kræver, at du får en henvisning fra din primærlæge, før du ser en specialist, og for hvilke tjenester der kræves forudgående tilladelse. Jo mere du ved om din plan netværk, desto mindre stressende vil det være, når du til sidst skal bruge din dækning for en betydelig medicinsk påstand.
Opdateret af Louise Norris.
