Hvordan Out-of-Pocket Maksimal Works

Den maksimale sundhedsforsikring uden for lommen er det største beløb, du skal betale i forhold til udgifterne til din sundhedspleje hvert år, forudsat at du modtager pleje, der er dækket ved din forsikringsplan og brug i netværket hospitaler og læger.

Når du har betalt nok i fradrag, samlever og samforsikring for at nå dit maksimale beløb, betaler dit sygesikringsselskab for hele resten af dit netværk, medicinsk nødvendig sundhedsydelser i resten af det pågældende år .

Men det virker ikke altid på den måde. Selvom det maksimale beløb er beregnet til at begrænse din økonomiske risiko, når du har høje omkostninger til sundhedsvæsenet, udsætter det dit sygesikringsselskab for mere økonomisk risiko. Så udviklede sygesikringsselskaber kreative teknikker til at begrænse risikoen. Disse teknikker skaber forvirring om, hvad der tæller mod din out-of-pocket-maksimum, hvad dit sundhedsforsikringsselskab betaler efter, når du har nået det, og hvor meget din out-of-pocket-grænse virkelig er.

Hvordan Out-Of-Pocket Maximum Normalt Works

Lad os se på et eksempel: Du har en fradragsret på $ 1.000, en samforsikring på 20 procent og en out-of-pocket-grænse på $ 5.000 om året.

Du bryder din ankel. Du bliver taget til kirurgi den nat. Dit kirurgiske sted bliver inficeret. Du er indlagt i to uger, har to operationer, og får IV-antibiotika hjemme via hjemmeplejen i yderligere tre uger.

Her er, hvordan dine regninger vil stakke op uden at være en out-of-pocket maksimal versus med en out-of-pocket maksimalt $ 5.000: Din nødprisregning er $ 4.000. Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 1,000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.

Med en out-of-pocket-grænse betaler du den samme $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
Din hospitalsregning er $ 40.000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 8,000-coinsurance (20 procent).

Med en out-of-pocket-grænse betaler du kun $ 3.400. Du har nået din maksimale pris, og du holder op med at betale ($ 5.000 i alt kommer fra din $ 1000 fradragsberettigede, $ 600-coinsurance for ER-besøg og $ 3.400 samkøring for hospitalsregningen).
Dit hjem sundhedspleje regningen er $ 3000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du 600 dollar for samforsikring.
Med en out-of-pocket-grænse betaler du ikke noget. Din sundhedsforsikringsselskab betaler hele kostprisen til dit hjemmepleje, fordi du allerede har nået det maksimale beløb.
De samlede omkostninger ved din brudte ankel er $ 47.000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 10.200; Deres forsikringsselskab betaler $ 36.800.
Med den ubegrænsede grænse betaler du $ 5.000; Deres forsikringsselskab betaler 42.000 dollars.
Du har brug for flere sundhedsydelser senere på året.
Uden en out-of-pocket-grænse, vil du betale 20 procent af coinsurance.
Med den ydre grænse betaler du ingenting.
Out-of-pocket regler varierede betydeligt inden 2014
Din out-of-pocket-grænse på $ 5.000 sparte dig mange penge, men det kostede dit sygesikringsselskab så meget som det reddede dig. Før loven om økonomisk pleje begyndte at regulere out-of-pocket-grænser, brugte nogle sundhedsforsikringsselskaber forskellige strategier for at holde deres omkostninger (og præmier) så lave som muligt.

Disse tilpasninger skiftede flere af udgifterne til din sundhedspleje på dig: Du betaler mere, og de betaler mindre. Forsikringsselskaber brugte tre grundlæggende teknikker til at gøre dette, hvoraf ingen er tilladt længere, takket være ACA:

Den første teknik gjorde det sværere for dig at nå grænsen ved ikke at kreditere alle dine udgifter i forhold til den maksimale pris . Et forsikringsselskab kan have besluttet ikke at kreditere en eller flere af disse i forhold til grænsen:

Fradragsberettiget

Overførsler
Samfundsforsikring for stoffer
Samfundsassurance for prøver
Samfundssikring for netværk uden for netværket
Lad os sige, at dine sundhedsplaners regler ikke krediterede fradragsberettiget i forhold til din out-of-pocket maksimum. Hvis du havde en $ 1.000 fradragsberettigede og en $ 5.000 out-of-pocket-maksimum, ville du faktisk skulle betale $ 6000, før din forsikringsselskab begyndte at afhente 100 procent af omkostningerne. En 2013-undersøgelse fra HealthPocket viste, at 38 procent af privatkøbte sundhedsplaner ikke krediterede fradragsberettiget mod det maksimale beløb.

I den anden teknik betalte forsikringsselskabet ikke 100 procent af dine udgifter til sundhedsvæsenet, når du nåede din out-of-pocket-grænse.
For eksempel kan en sundhedsplan have krævet, at du fortsætter med at betale en kopi hver gang du ser lægen, selvom du allerede har nået den maksimale pris. I det foreliggende tilfælde ville det være muligt at beskytte dig mod at betale samforsikring resten af året, men ikke fra at betale copays.

Lær forskellen mellem copays og coinsurance.
Nogle sundhedsplaner udelukket receptpligtig lægemiddelforsikring fra den maksimale pris. I dette tilfælde skal du fortsætte med at betale din andel af receptpligtige omkostninger, selv efter at du har nået din grænse uden for lommen. Hvis du havde en samforsikring på 30 procent for narkotika, og du var på et dyrt biologisk lægemiddel, der koster $ 30.000 om året, ville du betale $ 9.000 for det lægemiddel, selv om du havde en $ 5.000 uden for lommen.

Den tredje teknik skabte separate out-of-pocket-maksimum for forskellige dele af din sundhedsforsikringsdækning. Det mest almindelige eksempel havde et maksimalt antal penge til receptpligtige lægemidler og et særskilt uden for lommen for alt andet.
Efter at du nåede grænsen uden for lommen for
narkotika
, dækkede forsikringsselskabet 100 procent af udgifterne til dine recepter, men du fortsatte med at betale din andel af udgifterne til ikke-medicin. Når du har nået det maksimale beløb for alle andre dækninger, dækkede forsikringsselskabet 100 procent af dine udgifter til ikke-medicinske sundhedsydelser, men du fortsatte med at betale din andel af narkotikalkostnader, medmindre du også havde mødt out- of-pocket maksimum for stoffer. Sundhedsforsikringsselskabet dækkede ikke 100 procent af din sundhedspleje, før du havde nåetbegge
uden for lommen. Hvis hver grænse var $ 5.000, betalte du $ 10.000 før sundhedsplanen begyndte at betale 100 procent. Den rimelige omsorgslov og ikke-lommestørrelser Ikke alene var disse risikoreducerende teknikker forvirrende for forbrugerne, men de fik også folk til at føle, at de var blevet behandlet uretfærdigt. Hvis du alligevel havde en out-of-pocket på højst $ 5.000, hvorfor skulle du derfor nødt til at betale 9000 dollar uden for lommen til et receptpligtigt lægemiddel, der var omfattet af din sundhedsplan? Lovgivere reagerede på denne forbrugers frustration ved at regulere sygesikring uden for lommen.

Den overkommelige plejelov gør det lettere at komme uden for lommen. Det sætter en grænse for, hvor meget det maksimale antal kan være hvert år. Det kræver, at fradragsberettigelser, copays og coinsurance alle får kreditteret mod den ydre grænse. Dette krav eliminerer sundhedsassurandørernes risikoreducerende teknik nummer et.

ACA kræver sundhedsplaner om at betale 100 procent af omkostningerne til overdækket pleje fra netudbydere for resten af året, når den out-of-pocket-grænse er nået. Dette krav eliminerer teknik nummer to.

I 2017 kan ikke-grandfathered-sundhedsplaner ikke overstige $ 7.150 for en enkeltperson eller $ 14.300 for en familie (og individuelle out-of-pocket-grænser skal indlejres i familiehelseplaner, så en Enkeltmedlem i familien kan ikke være forpligtet til at betale mere end $ 7.150).

I 2018 vil disse grænser stige til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Som det altid er tilfældet, vil sundhedsplaner være i stand til at have overskridelser under disse beløb (og mange vil), men ikke over dem.

ACA har også oprettet et sundhedsforsikringsbidrag, der sænker det maksimale beløb for kvalificerede personer med beskedne midler, og det vil fortsat gælde i 2018.

Tilskuddet og de fleste af ACAs forbrugerbeskyttelse begyndte den 1. januar 2014 . Men nogle store gruppeplanlægningsplaner behøvede ikke at overholde, før planår, der begynder 1. januar 2015 eller senere (hvis de administrerede medicinsk og receptpligtig dækning separat, fik de lov til at have separate grænser i løbet af 2014) . Og bestefarede planer behøver ikke at overholde alle ACAs regler, så de kan fortsætte med at bruge deres gamle regler om maksimalgrænser. I stater, der stadig giver dem mulighed for at eksistere, kan grandmothered planer også fortsætte med at bruge deres præ-ACA-out-of-pocket-maksimum, men bedstemorede planer skal afslutte ved udgangen af 2018.

Hvordan beskytter jeg mig selv?

Bliv ikke lulled i selvtilfredshed, fordi forbrugerbeskyttelse er på plads. Der er stadig nogle omkostninger, du vil være ansvarlig for at betale efter at have mødt den maksimale pris. Disse omfatter:

Ting, din sundhed plan bestemmer, er ikke medicinsk nødvendig.

Den balancerede del og omkostningsdeling for udenfor sundhedsvæsenet.

Ting, der ikke er omfattet af din sundhed plan som kosmetisk kirurgi.
Omkostningsdeling for ting, der ikke betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Disse ikke-væsentlige fordele er ekstra ydelser, din sundhed plan ikke behøver at give, men vælger at.
Dine sundhedsforsikringspræmier.
Hver sundhedsplan indeholder en oversigt over fordele og dækning eller et resumé Planbeskrivelse, der beskriver, hvad grænsen uden for lommen er, samt hvad der gøres og ikke bliver krediteret for det. Vær opmærksom på dette, når du sammenligner planer under åben indmelding, eller når du handler for sygesikring. Du kan også ringe til din sundhedsplan og spørg.
Der er ikke noget uetisk om sundhedsforsikringsselskaber, der forsøger at begrænse deres risiko, så længe de handler inden for loven og giver en klar forklaring på en politiks vilkår. Byrden er på

for at sikre dig fuldt ud forstå reglerne i din sundhed planen. Du skal forstå, hvor meget du kunne være på krogen for hvert år, så du kan budgetge passende og lave beredskabsplaner for et worst case scenario. Hvordan ville AHCA ændre reglerne? Den amerikanske sundhedslov (AHCA) bestod i Parlamentet i begyndelsen af maj. Senatet skriver deres egen version, men de har ikke haft nogen høringer eller offentlig debat, så vi ved ikke, hvor meget af husversionen de planlægger at beholde.

Men husets udgave af lovforslaget holder ACA’ens grænser uden for lommen på plads. Det ville dog også tillade stater at søge dispensationer, hvorunder de kunne omdefinere, hvad der betragtes som en væsentlig sundhedsfordel. Og ACA’s out-of-pocket grænser gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Så hvis en stat skulle tillade, at for eksempel sundhedsforsikringsselskaberne tilbyder individuelle markedsplaner, der ikke dækker barsel (ved at omdefinere væsentlige sundhedsydelser og ikke med barselspleje på listen), vil udgifterne til barselspleje være helt ude af drift. of-pocket til de nye forældre, og ville ikke regne med deres forsikringsplanens out-of-pocket-maksimum.

Senatet kan eller ikke beholder bestemmelsen, der gør det muligt for staterne at omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele, men hvis de gør det, vil det svække beskyttelsen, som ACA’s cap giver på maksimale udgifter uden for lommen.

Beskyttelse