En henvisning er en særlig form for forhåndsgodkendelse, at de enkelte sundhedsplanmedlemmer – først og fremmest dem med HMO’er – skal indhente hos deres valgte grundlæge, inden de ser en specialist eller en anden læge inden for samme netværk.
Nogle planer kræver, at henvisningen skal være skriftlig direkte fra lægen, mens andre vil acceptere et telefonopkald fra din primærlæge.
For at sikre, at alt er i orden med at se en specialist, bør du være proaktiv, og sørg for, at din forsikringsgiver har modtaget en henvisning før du laver en aftale med din specialist. Det vil du vide, at dit besøg hos specialisten vil blive dækket under din sundhedsplan.
Henvisninger og HMO
Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer eller HMO’er kræver, at en person vælger en primærlæge. Den primære læge er derefter ansvarlig for at styre hele den enkeltes sundhedspleje fremad. Den primære læge bliver ansvarlig for at fremsætte anbefalinger med hensyn til behandlingskurser, specialbesøg, medicin og mere. Den primære læge giver også henvisninger til andre nødvendige tjenester eller specialistbesøg i netværket. Disse henvisninger giver dig mulighed for at se en anden læge eller en specialist inden for sundhedsplanens netværk.
Hvis du ikke har en henvisning fra din primærlæge eller beslutter dig for at gå til en anden læge uden for din sundhedsplan, skal du sandsynligvis betale hele eller det meste af udgifterne til den pleje, som det vil ikke dækkes af HMO. En HMO dækker typisk kun besøg i netværket.
HMO’er er blevet meget mere almindelige på det enkelte sygesikringsmarked i de sidste par år, da forsikringsselskaberne arbejder for at kontrollere omkostningerne. Sundhedsforsikringsudvekslingerne i nogle stater har ikke længere nogen PPO-muligheder.
Henvisninger og PPO
Henvisninger er ikke nødvendige i en PPO. En foretrukken udbyderorganisation er en sundhedsplan, der har kontrakter med et bredt netværk af "foretrukne" udbydere. Du er i stand til at vælge din pleje eller tjeneste ud af netværket. I modsætning til en sundhedsvedligeholdelsesorganisation skal du i en PPO ikke vælge en primærlæge og du behøver ikke henvisninger for at se andre udbydere i netværket.
På grund af denne fleksibilitet har PPO-planer tendens til at være dyrere end HMO-planer med ellers sammenlignelige fordele. Og de har også en tendens til at tiltrække enrollees med sundhedsmæssige forhold, da det er de mennesker, der vil være villige til at betale højere præmier for at få adgang til et bredere udvalg af sundhedsydelser, der kan ses uden henvisning. Dette er en del af grunden til, at individuelle markedsforsikringsselskaber har skiftet væk fra PPO’er i de seneste år.
Betaling
Forsikringsbetaling for tjenester inden for et udpeget netværk varierer mellem HMO’er og PPO’er.
In-Network:
HMO og PPO: Uanset om du har en HMO eller en PPO, vil du være ansvarlig for overførsler og fradragsberettigede og samforsikring, hvis din plan bruger det.
Out-of-Network:
HMO: I en HMO, er du typisk ikke dækket for nogen ud af netværkstjenester.
PPO: I en PPO er der typisk dækning for out-of-network-pleje, men udbyderen kan gratis afregne dig for den del, som forsikringsselskabet ikke dækker, da udbyderen ikke har underskrevet en kontrakt med din forsikringsselskab. Hvis du vælger at gå uden for netværket til din pleje, skal du normalt betale leverandøren først og derefter få refunderet af PPO. De fleste PPO-planer har højere årlige fradrag og ekstraordinære udgifter til out-of-pocket-pleje, og det er stadig mere almindeligt at se PPO-planer med ingen grænse på de out-of-pocket omkostninger, du vil pådrage dig, hvis du går uden for netværket.
