Jeg har for nylig hørt en rant fra en frustreret sygesikring nybegynder. Han sagde, at han allerede havde betalt mere end det årlige sygesikringsbeløb i månedlige præmier i år, men hans sygesikring var stadig ikke ved at betale for hans læge kontorbesøg. Da han kaldte sin helbredsplan for at finde ud af, hvorfor de ikke betalte, blev han fortalt, at han ikke havde nået sin fradragsberettigede endnu.
Han troede, at de præmiebetalinger, han foretog hver måned, skulle krediteres over for hans årlige fradragsberettigede. Desværre virker sygesikringen ikke sådan; præmier tæller ikke mod din fradragsberettigede.
Hvis præmier ikke tæller mod din fradragsberettigede, så hvad er de til?
Sundhedsforsikringspræmier er udgifterne til sygesikringen. Det er det, du betaler sundhedsforsikringsselskabet i bytte for forsikringsselskabets aftale om at betale en del af den finansielle risiko for dine sundhedsomkostninger den pågældende måned.
Men selv når du betaler dine sygesikringspræmier, betaler din sygesikring ikke 100% af udgifterne til din sundhedspleje. Du deler udgifterne til dine sundhedsudgifter med din forsikringsselskab, når du betaler fradrag, copayments og coinsurance, sammen kendt som omkostningsdeling. Dit sygesikringsselskab betaler resten af dine sundhedsydelser, så længe du har fulgt sundhedsplanens forvaltede regler for at få sundhedsplejen.
Omkostningsdeling gør det muligt for sundhedsforsikringsselskaber at sælge sygesikringspolicer med mere overkommelige præmier fordi:
- Hvis du har noget "hud i spillet", vil du undgå at passe dig, du ikke behøver virkelig. For eksempel vil du ikke gå til lægen for hver lille ting, hvis du skal betale en $ 50 kopi hver gang du ser lægen. I stedet går du kun, når du virkelig har brug for det.
- Den finansielle risiko, som forsikringsselskabet står overfor, sænkes med det beløb, som du skal betale. Hver dollar, du betaler til din fradragsberettigede, copayments og coinsurance, når du modtager sundhedsydelser, er en mindre dollar, dit sundhedsforsikringsselskab skal betale.
Uden omkostningsdeling som fradragsberettigede, ville sundhedsforsikringspræmier være endnu højere, end de er nu.
Hvad er din finansielle risiko? Hvad vil du skylde dig?
Når du er forsikret, fortæller beskrivelsen af omkostningsdeling i din sygesikring eller oversigt over fordele og dækning, hvor meget af dine medicinske omkostninger du betaler og hvor meget dit sygesikringsselskab betaler. Det skal tydeligt stave ud, hvor meget din fradragsberettigede er, hvor meget dine copays er, og hvor meget din samforsikring er.
Desuden skal din sundhedsplan uden for lommen angives tydeligt i din politik eller Oversigt over fordele og dækning. I 2018 kan grænsen uden for lommen ikke overstige $ 7.350 for en enkelt person eller $ 14.700 for en familie, medmindre du har en bedstemor eller bestyrelsesplan. Disse øvre grænser for out-of-pocket omkostninger vil stige i 2019 til en foreslået $ 7.900 for en individuel og $ 15.800 for en familie. I løbet af et år er der mange planer med begrænsninger uden for lommen under disse øvre maksimumsbeløb, men de kan ikke overstige de føderale grænser.
Den ydre grænse beskytter dig mod ubegrænsede økonomiske tab i tilfælde af virkelig høje udgifter til sundhedsydelser. Når du har betalt nok i fradrag, har copays og coinsurance nået dit maksimale beløb hvert år, begynder din sundhedsplan at dække 100% af udgifterne til dit netværk, medicinsk nødvendig pleje for resten af året. Du behøver ikke betale mere omkostningsdeling det pågældende år. Du skal dog stadig betale dine månedlige præmier, eller din sundhedsforsikring vil blive annulleret.Så, hvad er det mindst, du kunne skylde, og hvad er det mest, du kunne skylde? Du skylder mindst, hvis du ikke har brug for nogen sundhedspleje hele året rundt.
I dette tilfælde ville du ikke have nogen omkostningsdeling omkostninger. Alt du skylder er dine månedlige præmier. Tag din månedlige præmieomkostninger og multiplicer den med 12 måneder for at finde dine samlede årlige udgifter til sygesikring.
Du ville skylde mest, hvis du har virkelig høje udgifter til sundhedsydelser, fordi du enten har brug for pleje ofte eller du havde en virkelig dyr episode af pleje, som at skulle have en operation. I dette tilfælde er det højeste, du skylder i omkostningsdeling, at din politik er uden for lommen. Tilsæt dit maksimale beløb til prisen for dine præmier for året, og det skal definere den øvre grænse for, hvad du måske skylder for dækkede udgifter til sundhedsydelser det pågældende år.
Pas på, dog. Ikke alle sundhedsudgifter dækkes. For eksempel vil nogle former for sundhedsforsikring ikke betale for pleje, medmindre du får det fra en leverandør af netværket (og hvis din helbredsplan dækker netværk uden for netværket, vil du have en højere fradragsret og ude af -pocket eksponering for out-of-network-tjenester). De fleste sundhedsforsikringsselskaber betaler ikke for ydelser, der ikke er medicinske nødvendige. Nogle sundhedsplaner vil ikke betale for visse former for pleje, medmindre du har fået forudgående tilladelse til det.
Hvem betaler præmien for din sygesikringspolice?
Premium er prisen ved køb af forsikring, uanset om du bruger planen eller ej. Men i de fleste tilfælde behøver de forsikrede personer ikke selv at betale de fulde præmier. Omkring halvdelen af amerikanerne får deres sygesikring via en jobspecificeret plan, enten som medarbejder eller som ægtefælle eller afhængig af en medarbejder.
Ifølge en 2017 Kaiser Family Foundation-arbejdsgiverundersøgelse betaler arbejdsgiverne i gennemsnit næsten 70 procent af de samlede familiepræmier for medarbejdere, som har en jobspecialiseret sygesikring. Det kan selvfølgelig hævdes, at arbejdsgiverbidragene kun er en del af medarbejderens erstatning, hvilket er sandt. Men økonomer tvivler på, at medarbejderne simpelthen ville modtage alle disse penge i ekstra lønninger, hvis arbejdsgiverbidragssygeforsikring skulle fjernes, fordi sundhedsforsikring er en skattefordeleret del af en arbejdsgivernes kompensationspakke.
Blandt personer, der køber deres egen sygesikring i det enkelte marked, er planer tilgængelige via ACA-børserne og off-exchange. Af de mennesker, der køber dækning gennem børserne, modtog 84 procent premiumskat (subsidier) i 2017 for at kompensere for en del af deres præmier. Blandt de personer i stater, der fuldt ud er afhængige af HealthCare.gov, var den gennemsnitlige præ-subsidiepræmie $ 476 / måned i 2017, mens den gennemsnitlige efterskudspræmie kun var $ 153 / måned. Det er klart, at præmie tilskud dækker størstedelen af præmier for de fleste af de enrollees.
Men folk der køber deres egne dækning uden for børserne, betaler de fulde præmier selv, ligesom de køber dækning gennem børserne, men hvis indtægt er over 400 procent af fattigdomsniveauet (til reference er dette afskæringspunkt 98,400 dollars for en familie på fire til 2018 dækning).
Lær mere
Hvad tæller mod din sygesikring fradragsberettigede?
- Sundhedspleje du får uden at betale din fradragsberettigede
- Sådan beregnes din samleveringsbetaling
- Hvad tæller ikke mod din out-of-pocket-grænse?
- Fradragsberettiget
- vs Copayment-Hvad er forskellen? Federal Register, Patient Protection og Affordable Care Act; HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2018; Ændringer til særlige tilmeldingsperioder og forbrugeropereret og orienteret planprogram. 22. december 2016.
