Sundhedsforsikringsreformen har været et omstridt politisk emne i USA i mange år, og med Trumpadministrationen på plads er fremtiden for den økonomiske omsorgslov usikker. Hvad vil hver part have? Lad os se på, hvordan de demokratiske partiers og republikanske partiers officielle platforme kan påvirke din sygesikring.
Rammen for Affordable Care Act
Demokrater støtter generelt ACA, men vil gerne rette op på sine fejl og generelt forbedre loven.
Demokraterne har foreslået muligheden for at udvide ACA til de amerikanske territorier og ønsker at bemyndige staterne til at anvende innovationsfritagelse (1332 undtagelser) for at skabe deres egne tilgange til reformen af sundhedsvæsenet, der er så gode som-eller bedre end-det nuværende system . Mange demokrater støtter også fastsættelsen af ACAs "familiefejl" ved at basere overkommelige beregninger for arbejdsgivernes sponsorerede dækning på familiepræmier frem for præmier, der kun er præmier for medarbejdere.
Trump og de fleste republikanere vil ophæve ACA og begynde med en ny tilgang. Der kunne dog være en vis fleksibilitet her; to republikanske senatorer indførte lovgivning i januar 2017, der ville have givet stater mulighed for at holde ACA eller skifte til et nyt system.
Medicaid Expansion
Medicaid ekspansion er en hjørnesten i ACA og tegner sig for en betydelig del af stigningen i antallet af amerikanere, der har sygesikring.
ACA opfordrede til, at Medicaid udvides i hver stat for at give dækning til personer med husstandsindkomst op til 138 procent af fattigdomsniveauet.
Men højesteret besluttede i 2012, at Medicaid-ekspansion ville være valgfri for stater, og fra begyndelsen af 2017 var der stadig 19 stater, der ikke havde accepteret føderal finansiering til Medicaid-ekspansion.
I 18 af disse stater (alle undtagen Wisconsin) er der en Medicaid dækningsgab; omkring 2.6 millioner mennesker sidder fast uden adgang til medicaid eller premium subsidier i disse stater.
Demokraterne ønsker at presse for ACAs Medicaid-ekspansion i de 19 stater, der endnu ikke har udvidet dækningen, og er imod forslag om at blokere tilskud til Medicaid-finansiering til staterne (blokbidragsforslag indebærer at eliminere det nuværende system af føderale matchende midler baseret på stat Medicaid finansiering, og i stedet giver stater en bestemt mængde føderale midler til at bruge som de passer til deres Medicaid program). Republikanerne ønsker at ophæve ACA, hvilket vil omfatte ophævelse af Medicaid-ekspansion. Deres foretrukne tilgang til Medicaid er blokgodkendelse, og partyplatformen bemærker, at de vil give staterne en fri hånd til at modernisere Medicaid ved at blokere programmet uden strenge. Republikanere har også foreslået medicaid-tildelinger pr. Capita til stater.
Sundhedsopsparingskonti
Sundhedssparekonti (HSAs) er skattefordelte konti, som folk kan bruge til at spare penge til at betale for fremtidige sundhedsomkostninger. De udgør en trifecta af skattebesparelser:
De penge, du indbetaler på kontoen, er fradragsberettigede på din selvangivelse (eller helt før skat, hvis du bidrager til din HSA via lønafdragsafdrag).
- Pengene i kontoen bliver skattefrie.
- Du er stadig ikke beskattet af pengene, når du trækker den tilbage, så længe du bruger den til at betale for kvalificerede lægeudgifter (nogle bruger disse konti som en traditionel IRA, da pengene kan trækkes tilbage til andre formål end medicinske udgifter uden straf efter 65 år. Men i så fald vil tilbagekøbene være genstand for regelmæssig indkomstskat).
- Nuværende IRS-forskrifter tillader kun personer med HSA-kvalificerede høje fradragsberettigede sundhedsplaner (HDHP’er) at bidrage til en HSA, og der er bidragsgrænser: I 2017 er det maksimale beløb, du kan bidrage til en HSA, $ 3.400 for en enkeltperson eller $ 6.750 hvis din HDHP dækning er til en familie.
Selvom HSAs er et nyttigt redskab til finansiering af fremtidige udgifter til sundhedsydelser – og deres skattefordele er betydelige – må vi huske på, at deres nytte kun strækker sig så langt som en persons evne og vilje til at finansiere kontoen. Som sådan har de tendens til at blive begunstiget af dem med højere indkomster.
Demokrater har ikke foreslået nogen væsentlige ændringer af de nuværende regler, der regulerer sundhedssparekonti.
Republikanerne, på den anden side, anser HSAs for at være en potentiel reform af sundhedsvæsenet. Den første linje på Trumps sundhedsside under kampagnen udtalte "
Ophævelse og erstatning af Obamacare med sundhedssparekonti." De har foreslået forskellige ændringer, herunder højere bidragsgrænser (måske i overensstemmelse med HDHP’s fradragsberettigede), færre begrænsninger af, hvem der kan bidrage til en HSA, og mere afslappede regler med hensyn til, hvordan HSA-midler kan anvendes uden skat eller sanktioner.To regninger, der blev introduceret af republikanske senatorer i januar 2017, krævede ændringer, der involverer HSAs: Patientfrihedsloven ville ændre HSAs til Roth HSAs (bidrag ville ikke være fradragsberettigede, men væksten ville være skattefri, og tilbagekøb for lægeudgifter ville være skattefri), og ville øge bidragsgrænsen. Obamacare-erstatningsloven ville helt eliminere bidragsgrænser og ville også gøre det muligt for HSA’er at blive brugt af folk, der ikke har HDHP’er.
Premium subsidier og overkommelighed
Den primære bekymring for nylig med hensyn til præmier for sundhedsforsikring og overkommelighed har været i det enkelte marked, hvor renterne voksede alarmerende i 2017. Det enkelte marked er et meget lille segment af befolkningen, og rentestigningerne har dog været meget mere dæmpet over hele befolkningen.
Demokrater har foreslået forskellige strategier for at gøre dækning og pleje overkommelig. De omfatter skattegodtgørelser for personer, hvis udgifter til out-of-pocket overstiger 5 procent af deres indkomst og forlænger præmiesubsidier for at sikre, at ingen skal betale mere end 8,5 procent af præmieindtægterne, hvilket ville fjerne den "subsidie-klippe", der i øjeblikket eksisterer for nogle enrollees.
Demokraterne har også foreslået en sundhedsplan for "offentlig mulighed", der ville konkurrere med private sygesikringsselskaber i et forsøg på at bringe priserne ned, og evnen for folk i alderen 55 år og ældre til at købe til Medicare, som i øjeblikket giver dækning, der starter, når folk vender 65.
Demokrater vil også give regeringen myndighed til at blokere renteforhøjelser, der anses for uberettigede. For øjeblikket, for at have et "effektiv rate review" -program, en statslig eller føderal regering, er det bare at gennemgå foreslåede satser og afgøre, om de er berettigede eller ej. Men medmindre staten har vedtaget regler, der gør det muligt for dem at blokere uberettigede satser, er der ingen indbygget bestemmelse herfor. Det skal dog bemærkes, at de nuværende regler for medicinske tabsforhold kræver, at forsikringsselskaberne sender rabatter til medlemmer, hvis deres administrationsomkostninger spiser mere end 20 procent af præmierne; dette skaber en vis indbygget beskyttelse mod prisgodsning med det formål at køre op med overskud eller udøvende kompensation. Republikanerne har foreslået, at enkeltpersoner fuldt ud kan fratrække deres sundhedsforsikringspræmier på deres skatter, hvilket ville sænke de reelle omkostninger ved dækning. Arbejdsgiverbidragne sygesikringspræmier betales for øjeblikket før skat, og selvstændige individer kan fratrække deres præmier.
Men selvstændige, der køber deres egen sygesikring, kan i øjeblikket ikke fradrage deres præmier, medmindre de specificerer deres fradrag. Hvis de præciserer, er de kun lov til at fratrække lægeudgifter – herunder præmier – der overstiger 10 procent af deres indkomst
. Dette er meget mindre gavnligt for enkeltpersoner end de nuværende regler for arbejdsgiver-sponsoreret forsikring og selvstændige erhvervsdrivende. Republikanerne vil også tillade folk at købe sygesikring på tværs af statslinjer for at øge konkurrencen og bringe priserne ned. Det er imidlertid uklart, om forsikringsselskaberne ville være interesserede i at udvide deres nuværende dækningsområder på grund af udfordringerne med at opbygge et netværk i et nyt område.
Der er også spørgsmål om reguleringskontrol, da den nuværende opsætning tillader hver stats forsikringskommissær at regulere alle planer, der sælges i den pågældende stat (selvom forsikringsselskaberne ofte er baseret i en anden stat), hvilket betyder, at luftfartsselskaberne skal ændre dækningen, der tilbydes i hver stat for at overholde specifikke statsregler. Hvis den lovgivningsmæssige kontrol blev elimineret for out-of-state planer, og ACA blev samtidig ophævet, ville forbrugerbeskyttelse sandsynligvis falde, da forsikringsselskaberne ville vælge at hjemme i stater med laxbestemmelser. Præceptive midler og abortOrdet abort bruges 35 gange i den republikanske partiplatform, men kun seks gange i Den Demokratiske Parti Platform. GOP gør det meget klart, at de vil fjerne alle føderale midler til organisationer som planlagt forældremyndighed, der leverer aborttjenester. Og mens Det Demokratiske Parti mener, at "sikker abort skal være en del af omfattende mødre og kvinders sundhedspleje", er GOP "fast mod" abort. Trump har omfavnet lignende holdninger mod abort.
Hyde-ændringen har været på plads siden 1976 og forbyder brugen af føderale midler til at betale for abort i de fleste tilfælde. Mens den demokratiske partiplatform opfordrer til ophævelse af Hyde-ændringen, opfordrer den republikanske partiplatform til kodifikation og "anvendelse på tværs af regeringen, herunder Obamacare."
Demokrater støtter generelt ACA’s bestemmelse om, at alle sygesikringsplaner skal dække præventionsmidler uden omkostningsdeling, og demokratiske ledere var med til at stille nødforebyggelse til rådighed over diskotek.
Den republikanske partiplatform modsætter sig skolebaserede klinikker, der giver svangerskabsforebyggende midler, og afviser ideen om at lade "stærke præventionsmidler" sælges over disken. Men Trump har udtalt, at han går ind for at tillade salg af svangerskabsforebyggende midler uden recept.
Præ-eksisterende betingelser
ACA ændrede ansigtet af individuel sygesikring ved at gøre det garanteret problem i enhver stat uanset de eksisterende forhold. Gruppesygeforsikringsplaner skulle allerede dække eksisterende betingelser, men de kunne pålægge forudgående betingede ventetider inden 2014. For at være klar kunne forsikringsgiverne opkræve arbejdsgivere højere præmier i mange stater baseret på gruppens kravhistorie, men individuelle medarbejdere kunne ikke afvises fra koncernens plan på grund af allerede eksisterende forhold).
Nu da ACA er blevet implementeret, er eksisterende betingelser dækket af alle planer (undtagen individuelle markedsopfyldte planer) uden ventetider. Arbejdsgivere kan stadig have en ventetid på op til 90 dage, før dækningen træder i kraft, men når det gøres, er eksisterende betingelser dækket uden yderligere ventetid.
Demokrater vil bevare ACA, herunder de bestemmelser, der beskytter folk med eksisterende forhold.
Nogle republikanske forslag kræver fuld ophævelse af ACA, hvilket ville betyde, at de eksisterende betingelser igen kunne give et forsikringsselskab mulighed for at afvise dækning i det enkelte marked eller pålægge ventetider på koncernmarkedet. Andre republikanske forslag opfordrer til at opretholde beskyttelsen for mennesker med allerede eksisterende forhold.
I republikanske forslag, der ville eliminere ACAs garanterede problemstillinger, har der været nogle opfordringer til at genoplive statsbaserede højrisikopools for at betjene forbrugerne med eksisterende betingelser. Trump har også sagt, at hans markedsbaserede løsninger (som f.eks. At tillade salg af planer på tværs af statslinjer) ville give transportvirksomhederne mulighed for at fortsætte med at dække allerede eksisterende betingelser uden forordninger, der kræver det, men der er kun få beviser for, at det rent faktisk ville være tilfældet.
Receptpligtige lægemiddeludgifter
Demokrater ønsker at begrænse månedlige udgifter til lægemidler uden for lommen (lægemidlet er omkostningsfrit, der typisk er dækket af coinsurance-en procentdel af omkostningerne – snarere end flade copays, nogle stater har allerede dækkede out-of-pocket omkostninger til recepter).
Demokrater ønsker også at afslutte "betale for forsinkelse" (en praksis, der holder lægemidler til lavpris generiske stoffer ud af markedet). Fodens platform omfatter også at tillade reguleret import af recepter fra andre lande og løfte det nuværende forbud mod Medicare forhandle lægemiddelpriser med farmaceutiske producenter.
Den republikanske partiplatform omhandler ikke andre recept end i forbindelse med opioidepidemien og bestræbelserne på at imødegå receptpligtig stofmisbrug. Under kampagnen sagde Trump, at han ønskede at forhandle om omkostningerne med medicinalindustrien og at tillade import af billige lægemidler fra andre lande. Imidlertid havde hans holdning til forhandlingspriser for narkotika været ændret i slutningen af januar.
Individuelt mandat
ACAs individuelle mandat (individuel delt ansvarlig bestemmelse) kræver, at de fleste amerikanere skal opretholde en sundhedsforsikringsdækning eller står over for en skattestraf. Forsikringsselskaberne hævder, at dette er den eneste måde, hvorpå garanteret udstedelse af sygesikring er mulig, og tidligere erfaring har tendens til at understøtte denne påstand.
Demokrater støtter generelt det individuelle mandat.
Republikanerne modsætter sig generelt det, selv om Trump i begyndelsen af 2016 syntes at være til fordel for det. Han vendte hurtigt sin stilling tilbage og noterede sig, at han støtter fuld ophævelse af ACA, herunder det individuelle mandat.
