En lægeattest er en systematisk dokumentation af patientens medicinske historie og pleje. Det indeholder normalt patientens sundhedsoplysninger (PHI), som indeholder identifikationsoplysninger, sundhedshistorie, undersøgelser af lægeundersøgelser og faktureringsoplysninger.
Medicinske optegnelser blev traditionelt holdt i papirform, med faner, der adskiller afsnittene. Da der blev genereret trykte rapporter, blev de flyttet til den korrekte fane. Med fremkomsten af den elektroniske patientpost kan disse sektioner stadig findes, men som faner eller menuer i den elektroniske post.
Patient Demographics
Ansigtsark, Registreringsformular:
- Pasientnavn
- Adresse og telefonnumre (hjemme og mobil)
- Email adresse
- Sex, Alder, Fødselsdag og Race (Etnicitet)
- Beskæftigelse og Arbejdsgiver navn, adresse og telefonnummer
- Ægtefælles navn og kontaktoplysninger
- I tilfælde af nødsituation kontaktoplysninger
Finansielle oplysninger
- Forsikringsbetaler navn, adresse og telefonnummer
- Abonnent navn
- Politik nummer
- Ansvarlig part navn, adresse og telefonnummer
- Ansvarlig part arbejdsgiver, erhverv og arbejdsgiver telefonnummer
- Pasientforhold til forsikrede
Samtykke til godkendelse
Samtykke til behandling: For ethvert behandlingsforløb, der ligger over rutinemæssige medicinske procedurer, skal lægen offentliggøre så mange oplysninger som muligt, så patienten kan træffe en velinformeret beslutning om hans / hendes pleje . Disse oplysninger bør omfatte:
- Diagnose og chancer for inddrivelse
- Anbefalet behandlingsforløb
- Risici og fordele ved behandling
- Risici, hvis der ikke er taget nogen behandling
- Sandsynligheden for succes, hvis der tages behandling
- Retablering udfordringer og tidslængde
Tildeling af ydelser: Patienten eller garantisten giver sit sygesikringsselskab tilladelse til at foretage betalinger direkte til lægen, lægeuddannelsen eller hospitalet for den modtagne behandling.
Udgivelse af oplysninger: En gyldig tilladelse til at frigive beskyttet sundhedsinformation omfatter:
- Identitetsbekræftelse som et kørekort.
- En beskrivelse af de oplysninger, der skal anvendes eller afsløres.
- Navnet på den person eller organisation, der er bemyndiget til at videregive oplysningerne.
- Navn på den person eller organisation, som oplysningerne skal offentliggøres.
- Underskrift af den person, der er bemyndiget til at frigive oplysningerne.
Behandlingshistorie
- Hovedklager
- Sygdomshistorie
- Vital tegn
- Fysisk undersøgelse
- Kirurgisk historie
- Obstetrisk historie
- Medicinsk allergi
- Familiehistorie
- Immuniseringshistorie
- Vaner som motion, kost, alkoholindtagelse, rygning og stofbrug / misbrug
- Udviklingshistorie
Fremskridt Noter
Fremskridt noter omfatter ny information og ændringer under patientbehandling. De er skrevet af alle medlemmer af patientens behandlingsteam. Nogle af de oplysninger, der er inkluderet i fremskridt noter, omfatter:
- Observationer af patientens fysiske og mentale tilstand
- Pludselige ændringer i patientens tilstand
- Vital tegn med visse mellemrum
- Fødeindtagelse
- Blære og tarmfunktioner
Læge ordrer og recept
Læge ordrer til patient til at modtage test, procedurer eller operation, herunder anvisninger til andre medlemmer af behandlingsholdet.
Resuméer til medicin og medicinske forsyninger eller udstyr til patientens brug af hjemmet.
Konsulter
Bedømmelser og udtalelser fra rådgivende læger.
Lab Reports
Registrering af resultater fra laboratorietest.
Radiologi rapporter
Optagelse af fund fra radiologi test.
Nursing Notes
Nurses noter omfatter dokumentation adskilt fra lægen herunder:
- Patient vurdering
- Processer
- Intervention
- Evaluering
Lægemiddel liste
receptpligtig og nonprescription medicinering herunder dosis, indtagningsmetode og tidsplan.
HIPAA Meddelelse om fortrolighedspraksis
Denne meddelelse, som krævet i HIPAA Privacy Rule, giver patienterne ret til at blive informeret om deres privatlivsrettigheder, da de vedrører deres beskyttede sundhedsoplysninger (PHI).
Hvert medicinsk kontor har et ansvar for deres patienter ved føderal lov at holde deres personlige sundhedsoplysninger private og sikre. Oplysninger om en patients beskyttede sundhedsoplysninger uden deres tilladelse betragtes som en overtrædelse af Privacy Rule under HIPAA. De fleste overtrædelser af privatlivets fred skyldes ikke ondsindet hensigt, men er uheldige eller uagtsomme fra organisationens side.
- Udvikle en formel sikkerhedsstyringsproces, herunder udvikling af politikker og procedurer, interne revisioner, beredskabsplaner og andre sikkerhedsforanstaltninger for at sikre overholdelse af medicinsk kontorspersonale.
- Udvikle politikker til verificering af adgangstilladelser, udstyrskontrol og håndtering af besøgende.
- Udvikle og fremlægge dokumentation, herunder instruktioner om, hvordan dit lægekontor kan bidrage til at beskytte PHI (for eksempel at logge af computeren, inden du forlader den uden opsyn).
- Opret en unik brugeridentifikation, herunder adgangskoder og pinnumre.
