Hvis du er på hiv-terapi og tager dine lægemidler som foreskrevet, ville du tro at din risiko for at overføre viruset til andre ville være lavt, ikke sandt?
I de fleste tilfælde vil du være korrekt, men der er tilfælde, hvor personer med en opdagbar viral belastning i deres blod pludselig har detekterbar virus i deres sæd eller vaginale sekret. Dette er et fænomen kendt som viral shedding.
Selvom vi for det meste henviser til shedding, når det sker i den mandlige eller kvindelige kønsorganer (genital shedding), kan det også forekomme i munden (oral udslip).
En stigning i viral aktivitet – især i sæd eller vaginale sekretioner – oversætter til et større potentiale for HIV-overførsel til en uinficeret partner.
Hvordan genital skildring foregår
I videnskabelige termer refererer ordet "shedding" til processen, hvor en virus frigives eller udslettes fra værtscellen den har inficeret. To af de måder, som dette kan ske på, er gennem processer kendt som spirende og apoptose:
- Spirende refererer til et stadium i HIV-livscyklusen, hvor virussen scavenges membranen fra en celle, den har inficeret for at skabe sin egen ydre skal. Det kan så bud fra værten som en fricirkulerende virus.
- Apoptose, også kendt som celle selvmord, er den proces, hvor en celle vil dræbe sig selv, når den placeres under stress. Under en typisk infektion vil apoptose ødelægge en invaderende virus sammen med selve værtscellen. Med hiv vil viruset imidlertid tvinge en celle til apoptose for at frigive dens afkom til omsætning.
Hvad ingen af disse ting forklarer er, hvorfor hivudslæt kan forekomme i kønsorganerne, men ikke i blod, hvor det ellers ville være helt uopdageligt.
Beviser tyder nu på, at to faktorer kan bidrage til dette: Variabiliteten af hiv i cellerne i vores krop og variabiliteten af hiv-lægemiddelkoncentrationer i vævene i vores krop.
Genital Tract Shedding og HIV Variability
En af de tidligste åbenbaringer fandt sted i 2000, da det blev opdaget, at stammen af hiv kan variere fra den ene del af kroppen til den næste. Ifølge undersøgelser fra den mangeårige Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) viste nogle personer med HIV at have en genetisk variation af virussen i deres blod og en anden i deres sæd.
Undersøgelsen undersøgte endvidere mønstrene for afgivelse blandt forskningsdeltagere. I nogle tilfælde var skuringen en kontinuerlig proces, der forekom i både blod og sæd. I andre var det intermitterende og foregik primært i kønsorganerne. I andre stadig var der slet ingen skæbne.
Hvad disse resultater foreslog var at:
- Variabiliteten af HIV kunne oversætte til forskellige responser på terapi.
- HIV-afgivelse kan være en tilstand, som en person er genetisk disponeret over. Af de personer, der oplever intermitterende udslettelse, var resultaterne lige dybtgående. Af disse mænd bemærkede MACS-efterforskerne, at bakterielle infektioner i prostata var nøje justeret med pigge i viral aktivitet i sæd. De antydede, at lokaliseret inflammation af prostata (orgelet, der producerer sæd) udløst afgivelse ved at aktivere sovende virus indlejret i prostata og vesikler i cellerne.
Efterfølgende undersøgelser har i vid udstrækning støttet disse resultater og har vist, at afgivelse kan forekomme som et direkte resultat af seksuelt overførte infektioner (STI’er), sameksisterende sygdomme og endda menstruation.
Effektiviteten af hiv-stoffer kan variere i blod, væv
Vi tester blod for hiv, ikke fordi det er det bedste mål for infektion, men fordi det giver den nemmeste adgang i sammenligning med f.eks. Knoglemarv eller vævsprøver. Det er ikke at sige, at det ikke er et ekstremt stærkt mål – det er – men det giver ikke nødvendigvis os det fulde billede i, hvor effektivt antiretrovirale lægemidler trænger ind i de forskellige celler og væv i vores krop.
Vi har længe kendt, at stoffer som zidovudin (AZT) er i stand til at infiltrere hjerne- og spinalceller mere effektivt og i højere koncentrationer end næsten alle andre HIV-lægemidler. Det er derfor, det havde været længe brugt hos mennesker med aids-demens kompleks som et middel til at bremse sygdommens progression.
På samme måde er der voksende beviser, at lægemidlet Truvada, når det bruges som en forebyggende behandling (kendt som PrEP), ikke trænger ind i vaginalvæv på samme måde som det gør endetarmen. Forskning fra University of North Carolina i Chapel Hill viste, at Truvada-koncentrationen i rektalvæv kunne tilbyde op til 90 procent beskyttelse med kun to til tre PrEP-doser om ugen. I modsætning hertil var koncentrationen af Truvada i vaginalvæv langt lavere, hvilket gav kun 70 procent beskyttelse selv med næsten perfekt daglig tilslutning.
Det samme kunne meget vel gælde for den mandlige kønsorgan. Hvis det er tilfældet, er det muligt, at hiv-terapi kan undertrykke virussen andetsteds i kroppen, men falder kort i kønsorganerne, hvis der er en infektion.
I dette tilfælde menes det, at immunforsvaret meget vel kunne være den udløser, der gnister i både mænd og kvinder.
Hvordan dit immunsystem udløser Shedding
Tilstedeværelsen af enhver infektion vil aktivere immunsystemet. Når dette sker, vil kroppen reagere ved at frigive stoffer i kroppen kaldet cytokiner, der tjener til at signalere og lede immunceller til infektionskilden. Mens nogle af disse cytokiner hjælper med at bekæmpe sygdom, har andre en modstridende virkning ved at "vække" sovende HIV, der er skjult i forskellige celler og væv i kroppen.
Kendt som latente reservoirer, beskytter disse cellulære havne effektivt HIV mod kroppens immunforsvar. Det er ofte under en akut sygdom, når immunsystemet er aktiveret, at viruset pludselig kommer frem igen. Det er derfor, at nogle mennesker kan gå i årevis uden behandling og så pludselig har en stor sygdom ledsaget af en enorm stigning i viral aktivitet.
Det samme mønster ser ud til at gælde for kønsorganernes udslettelse af hiv. I nærværelse af en infektion, siger en STI eller prostatitis, vil immunsystemet frigøre et særskilt udvalg af proinflammatoriske cytokiner (typen der er forbundet med inflammation). Denne pludselige udbrud af lokaliseret inflammation er direkte forbundet med en stigning i viral shedding.
Når dette sker, vil defensive hvide blodlegemer (leukocytter) pludselig oversvømme stedet for infektion. En sådan leukocyt, der hedder en CD4-T-celle, er det primære mål for HIV. Da disse T-celler inficeres i det tidlige angreb, stiger de virale tal indtil det tidspunkt, hvor den lokaliserede infektion bringes under kontrol.
Det er under denne udbrud af viral aktivitet, at en person ved hiv-behandling potentielt kan overføre viruset til andre. Mens viral belastningen kan stige med kun en log eller så (hoppe fra, f.eks. 100 til 1000), kan det stadig være nok til at lette infektionen.
HIV-afstødning under menstruation
Genital aflivning af hiv kan forekomme som følge af menstruation. Mens afgivelse ikke kan øge transmissionsrisikoen væsentligt fra kvinder på hiv-terapi, kan det hos dem, der enten ikke er uvidende om deres status eller ikke er blevet behandlet.
En undersøgelse fra Oregon Health and Science University (OSHU) undersøgte en gruppe kvinder af, hvem der var udsat for genital udstødning som et resultat af en samtidig herpes simplex (HSV-2) infektion. (HSV-2, en virus, der påvirker 67 procent af verdens befolkning, er også kendt for at forårsage vaginal afstivning både hos symptomatiske og asymptomatiske kvinder.)
Inden for denne gruppe af kvinder var hivudslæt almindeligt under menstruation med en næsten otte gange stigning i viral belastning i forhold til præmenstruationscyklussen. Dette skete, om en kvinde havde symptomer på HSV-2 eller ej. Selvom denne stigning måske ikke repræsenterer meget hos kvinder med undertrykt viral aktivitet, blev det betragtet som signifikant hos dem med højere virale belastninger.
Ifølge forskerne kan viral shedding under menstruation betyde så meget som en 65 procent stigning i hiv-risikoen, hvis en kvinde er ubehandlet. I modsætning hertil kan hiv-terapi minimere, men ikke fuldstændig slette, risiko for en inficeret mandlige partner.
Et ord fra Verywell
Siden introduktionen af PrEP har vi set et målbart fald i brugen af kondomer. En fransk undersøgelse viste faktisk, at jo mere konsekvent en person tog PrEP, desto mindre sandsynligt ville han eller hun være at bruge kondomer (54 procent mindre tilbøjelige til at være eksakte).
Selvom effektiviteten af PrEP er uden tvivl, især hos blandede statuspar og personer med højrisiko for infektion, bør det ikke tyde på, at kondomer er mindre vigtige end de nogensinde var.
Enhver hiv-infektion er i sidste ende et resultat af flere faktorer, herunder blandt andet den type seksuel aktivitet, der er involveret, og det uinficerede individs generelle sundhed. Selv om virusbelastningen af den inficerede person er lav, kan andre faktorer montere en oven på den næste for at øge denne risiko, nogle gange betydeligt.
En udiagnostiseret STI parret med bakteriel vaginose parret med en nominel spike i viral aktivitet er undertiden alt, hvad der kræves for at gøre en "lav risiko" seksuel aktivitet til en mulighed for infektion.
Hvis du er i tvivl om din seksuelle partner, og hvis du har flere seksuelle partnere, skal du ikke tage en chance. Brug kondomer og andre former for forebyggelse til at beskytte dig selv og din partner.
