Oversigt
Menneskelige organer udfører ikke deres ansvar isoleret. De kommunikerer med hinanden. De er afhængige af hinanden. Forståelse af et orgels funktion kræver, at man også forstår de andre organs rolle. Menneskekroppen er som et virkelig kompliceret orkester. Hvis du bare lytter til individuelle musikere, kan du ikke sætte pris på symfonien.
Når vi forstår dette vigtige koncept, bliver det lettere at forstå, at problemer med et organs funktion kunne påvirke en anden negativ.
Definition af Hepatorenal Syndrom (HRS)
Som udtrykket antyder, vedrører ordet "hepato" leveren, mens "renal" refererer til nyrerne. Derfor betyder hepatorenal syndrom en tilstand, hvor leversygdom fører til nyresygdom eller i ekstreme tilfælde fuldstændig nyresvigt.
Men hvorfor skal vi vide om hepatorenalt syndrom? Leversygdom er en forholdsvis almindelig enhed (tænk hepatitis B eller C, alkohol osv.). Og i leversygdomens univers er hepatorenal syndrom ikke en usædvanlig tilstand. Ifact, ifølge en statistik, vil 40 procent af patienter med cirrhosis (arret, krympet lever) og ascites (væskeakkumulering i maven, der sker i fremskreden leversygdom) udvikle hepatorenalsyndrom inden for 5 år.
Risikofaktor
Den initiatoriske faktor i hepatorenal syndrom er altid en slags leversygdom.
Dette kan være alt lige fra hepatitis (fra virus som hepatitis B eller C, medicin, autoimmun sygdom osv.) Til tumorer i leveren, til cirrose eller endog den mest frygtede form for leversygdom forbundet med hurtig nedgang i leverfunktionen , kaldet fulminant leversvigt. Alle disse tilstande kan fremkalde nyresygdom og nyresvigt med varierende niveauer af sværhedsgrad i hepatorenal patienten.
Der er dog nogle klart identificerede og specifikke risikofaktorer, som øger chancerne for, at nogen udvikler nyresvigt på grund af leversygdom.
- Infektion i bughulen (som undertiden kan ske hos mennesker med cirrose), kaldet spontan bakteriel peritonitis (SBP)
- Blødning i tarmen, som er almindelig hos skrumpepatienter fra blodkar, der bukker ud i spiserøret, for eksempel (esophageal varices)
Vandpiller (diuretika som furosemid eller spironolacton), der gives til patienter med cirrose og væskeoverbelastning, udfælder ikke hepatorenal syndrom (selvom de kan skade nyrerne på andre måder).
Sygdomsforløb
De mekanismer, hvorved leversygdom skaber problemer med nyrefunktion, menes at være relateret til "afledning" af blodforsyningen væk fra nyrerne og ind i resten af bukhuleorganerne (den såkaldte "≥ splanchnic cirkulation").En hovedfaktor, der bestemmer blodtilførslen til ethvert organ, er den modstand, der opstår ved blodstrømning til orgelet. Derfor, baseret på fysikkens love,
den smalere et blodkar, jo højere modstand det ville skabe for blodstrømmen. For eksempel, forestil dig, om du forsøgte at pumpe vand gennem to forskellige haveslanger ved at bruge lige stor pres (som i en menneskekroppe genereres af hjertet).Hvis begge slanger havde lumen, der var af samme størrelse / kaliber, ville man forvente, at lige store mængder vand strømmer gennem dem. Hvad ville der nu ske, hvis en af disse slanger var betydeligt bredere (større kaliber) end den anden? Jo mere vand vil fortrinsvis strømme gennem den bredere slange på grund af mindre modstand, som vandet møder der.
På samme måde, i tilfælde af hepateralsyndrom, forøger udvidelse (udvidelse) af visse blodkar i abdominal splanchnisk cirkulation
bort blod væk fra nyrerne (hvis blodkar er trængte). Selv om dette ikke nødvendigvis foregår i adskilte lineære trin, er det for forståelsens skyld her, hvordan vi kan kortlægge dette ud:
Trin 1 – Den oprindelige trigger er noget, der hedder portalhypertension (forhøjet blodtryk i visse årer, der dræner blod fra mave, milt, bugspytkirtlen, tarmene), som er almindeligt hos patienter med fremskreden leversygdom. Dette ændrer blodgennemstrømningen i abdominal organ kredsløb ved at udvide splanchniske blodkar på grund af produktionen af et kemikalie kaldet "
- nitrogenoxid ". Dette produceres af blodkarrene selv og er det samme kemikalie, som forskere tappede ind for at skabe medicin som Viagra. Trin 2 – Selv om de ovennævnte blodårer udvider (og dermed fortrinsvis får mere blod til at strømme gennem dem), er der blodkar i nyrerne, der begynder at trække sammen (dermed reducere deres blodforsyning). De detaljerede mekanismer for dette er uden for denne artikels anvendelsesområde, men det menes at være relateret til aktivering af det såkaldte renin-angiotensinsystem.Disse blodstrømningsændringer kulminerer derefter og frembringer et relativt hurtigt fald i nyrefunktionen.Diagnose
- Diagnose af hepateralsyndrom er ikke en simpel blodprøve. Det er normalt læger kalder en
diagnose af udelukkelse
. Med andre ord vil man typisk se på den kliniske præsentation af en leversygdom patient, der præsenterer med ellers uforklarlig nyresvigt. Forudsætningen for diagnose ville være, at lægen bliver nødt til at udelukke, at nyresvigt ikke er et resultat af nogen anden årsag (dehydrering, effekt af medicin, der kunne skade nyren som NSAID-smerte meds, immunforsvaret af hepatitis B eller C-vira, autoimmun sygdom, obstruktion osv.). Når først denne betingelse er opfyldt, begynder vi ved at verificere nedsættelsen af nyrefunktionen ved at se på visse kliniske egenskaber og test:
Et forhøjet niveau af kreatinin i blodet, der er forbundet med reduktion i nyrenes filtreringshastighed (GFR) output Et lavt niveau af natrium til stede i urinen. Kidney ultralyd, som ikke nødvendigvis viser noget, men kan udelukke andre årsager til nyresvigt hos en patient, der formodes at have hepatorenalsyndrom.Test for blod eller protein i urinen. Ikke-eksistente / minimale niveauer vil understøtte diagnosen hepateralsyndrom.
- Response to therapy anvendes også som en retrospektiv "surrogat test" til diagnose. Med andre ord, hvis nyrefunktionen markant forbedres efter "hydrering" (hvilket kan indebære at give patienten intravenøse væsker eller en proteininfusion af albumin), er det mindre sandsynligt at være hepatorenalt syndrom. Faktisk vil modstand mod disse konservative terapier normalt gnægte mistanker om, at hepatorenal syndrom er til stede
- Jeg vil gerne understrege, at selv diagnosticering af nyresvigt måske ikke altid er ligetil hos patienter med fremskreden leversygdom eller cirrose. Det skyldes, at den mest almindelige test, som vi er afhængige af til at vurdere nyresygdomme, kan serumkreatininniveauet formentlig ikke for højt hæve hos cirrose patienter. Derfor kan kun kigge på et serumkreatininiveau vildlede diagnostikeren, da det vil føre til undervurdering af sværhedsgraden af nyresvigt. Derfor kan andre tests som 24-timers urin kreatininclearance være nødvendige for at understøtte eller afvise nyresvigt.
- Typer
- Når diagnosen er bekræftet ved hjælp af ovenstående kriterier, vil læger klassificere hepatorenal syndrom i Type-I eller Type-II. Forskellen ligger i sværhedsgraden og sygdommens forløb. Type I er den mere alvorlige art, der er forbundet med en hurtig og dyb (over 50%) nedgang i nyrefunktionen på mindre end 2 uger.
- Behandling
- Nu da vi forstår, at hepatorenalsyndrom er afskåret af leversygdom (med portalhypertension som agenten provokatør), er det nemt at forstå, hvorfor behandling af underliggende leversygdom er en høj prioritet og kernen i behandlingen. Det er desværre ikke altid muligt. Faktisk kan der være enheder, for hvilke der ikke findes nogen behandling, eller som i tilfældet med fulminant leversvigt, hvor behandling (bortset fra levertransplantation) måske ikke engang fungerer. Endelig er der tidens faktor. Især i Type-I HRS. Således, mens leversygdommen kan behandles, kan det ikke være muligt at vente på behandlingen i en patient med hurtigt svigtende nyrer. I så fald bliver medicin og dialyse nødvendig. Her er et par valg, som vi har:
I de senere år har der været nogle gode beviser for rollen som en ny medicin kaldet terlipressin. Desværre er det ikke let tilgængeligt i USA, selvom dets anvendelse anbefales i det meste af verden for hepatorenal syndrombehandling. Hvad vi får her er det enten en medicin kaldet norepinephrin (en fælles medicin, der bruges i ICU’en til at hæve blodtrykket hos mennesker med for lavt blodtryk fra stød) samt et "cocktail regime", der involverer 3 stoffer, kaldet octreotid, midodrin og albumin (hovedproteinet i blodet).
Hvis disse lægemidler ikke virker, kan en interventionsprocedure kaldet TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) placering være gavnlig, selv om det kommer med sit eget sæt problemer.
Endelig, hvis alt fejler og nyrerne ikke gendanner, kan dialyse være nødvendig som en "brobehandling", indtil leversygdommen kan behandles endeligt.
Typisk, hvis mediciner, der er beskrevet ovenfor, ikke virker inden for to uger, kan behandlingen betragtes som forgæves, og risikoen for død går op drastisk.
Forebyggelse
- Det afhænger. Hvis patienten har en kendt leversygdom med komplikationer, der er anerkendte udfældninger (som beskrevet ovenfor i afsnittet om højrisikopatienter) af hepateralsyndrom, kan visse forebyggende behandlinger virke. For eksempel kan patienter med cirrose og væske i maven (kaldet ascites) have gavn af et antibiotikum kaldet norfloxacin. Patienter kan også drage nytte af intravenøs replikation af albumin.
