Aktuarmæssig værdi er et mål for andelen af sundhedsydelser, der betales af en sygesikringsplan. Det er blevet særlig vigtigt, siden den økonomiske omsorgslov blev implementeret, fordi ACA-overholdelse kræver, at individuelle og små gruppesundhedsplaner falder inden for specifikke områder med hensyn til deres aktuarmæssige værdi.
Konceptet i sig selv er simpelt nok: En sundhedsplan betaler en vis procentdel af sundhedsomkostningerne, og planlæggerne betaler resten.
Men det er vigtigt at forstå, at aktuarmæssige værdier ikke beregnes pr. I stedet beregnes den på tværs af en standardpopulation (standardpopulationen er baseret på data opbygget på tværs af 54 millioner irolle i både individuelle og gruppesygeforsikringsplaner). Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmæssig værdi på 70 procent, vil den betale 70 procent af de gennemsnitlige udgifter til sundhedspleje over hele standardpopulationen. Det vil ikkedog betale 70 procent af hver enrolles omkostninger.
En plan, en aktuarmæssig værdi, meget forskellige resultater for de enkelte medlemmer.
F.eks. Overveje en plan med en $ 2.500 fradragsberettigede og $ 5.000 out of pocket-maksimum, der kun dækker forebyggende tjenester, før fradragsberettigelsen er opfyldt. Lad os sige, at Bob har dækning under denne plan, og hans eneste lægehjælp i løbet af året er en tur til akut pleje af nogle få sømme, når han skærer hånden. Af hensyn til enkelhedens skyld vil vi sige, at den akutpasningsregning er $ 1.500.
Det er mindre end hans fradragsberettigede, så Bob bliver nødt til at betale hele $ 1.500. Han har med andre ord betalt 100 procent af hans sundhedsudgifter for året – og hans forsikringsselskab har betalt 0 procent (forudsat at han ikke modtog nogen forebyggende behandling).
Lad os nu overveje Alan, der har dækning under samme plan. Alan diagnosticeres med kræft i februar, og rammer planens maksimale pris i samme måned.
Ved årets udgang har Alans sundhedsforsikringsplan betalt 240.000 dollars for sin omsorg, og Alan har betalt $ 5.000 (hans maksimale ydelse). I Alans tilfælde har forsikringspolicen betalt 98 procent af sine omkostninger, og Alan har kun betalt 2 procent af omkostningerne.
Men Alan og Bob begge har samme plan, og for dette eksempel siger vi, at det er en sølvplan, hvilket betyder, at den har en aktuarmæssig værdi på ca. 70 procent. Når man ser på det ud fra dette perspektiv, er det indlysende, at der på individuel vis er stor variation i forhold til andelen af hver enrollees omkostninger, der er omfattet af sundhedsplanen, da det afhænger af, hvor meget sundhedspleje hver person har brug for i løbet af året. Men generelt, på tværs af en standardpopulation, den plan, som Bob og Alan dækker gennemsnitligt omkring 70 procent af omkostningerne.
Den ACA og Aktuarialværdi
Ifølge ACA-forskrifter skal alle nye (effektive januar 2014 eller senere) individuelle og mindre gruppeplaner tilpasses til et af fire metalniveauer, der er kategoriseret ud fra aktuarmæssig værdi (bemærk at katastrofale planer, hvilket ikke passer ind i metalniveaukategorierne, er også tilladt på det enkelte marked, men kan kun købes af personer under 30 år eller dem, der har en sværhedsfritagelse fra ACA’s individuelle mandat).
Metalniveauerne er designet som bronze, sølv, guld og platin. Bronze planer har en aktuarmæssig værdi på omkring 60 procent, sølv planlægger 70 procent, guld planer 80 procent og platin planlægger 90 procent. Fordi det er svært for forsikringsselskaberne at udforme planer med en præcis aktuarmæssig værdi, giver ACA et de minimus interval på +/- 2. Det betyder for eksempel, at en sølvplan kan have en aktuarmæssig værdi fra 68 procent til 72 procent, og en guldplan kan have en aktuarmæssig værdi mellem 78 procent og 82 procent.
I december 2016 færdiggjorde HHS en regel, der gør det muligt for bronzeplaner (aktuarmæssig værdi ca. 60 procent) at have et de minimus interval på -2 / + 5, der begynder i 2018 (med andre ord mellem 58 procent og 65 procent).
Derefter færdiggjorde HHS i april 2017 markedsstabiliseringsbestemmelser, der gør det muligt at udvide de minimis-området til -4 / +2 for sølv-, guld- og platinplaner og yderligere udvide det nye de minimus-område for bronzeplaner til -4 / + 5 .
Under de nye regler, effektive i 2018:
- Bronze planer kan have aktuarmæssige værdier mellem 56 procent og 65 procent.
- Sølvplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 66 procent og 72 procent.
- Guldplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 76 procent og 82 procent. Platinumplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 86 procent og 92 procent.
- Beregning af Aktuarmæssig værdi: Kun EHB’er i netværket regnes
Den føderale regering oprettet en aktuarmæssig værdi-kalkulator, som opdateres årligt. Disse forsikringsselskaber bruger til at bestemme den aktuarmæssige værdi af de planer, de foreslår for det følgende år (her er en forklaring af 2017 aktuarmæssig værdi regnemaskine).
Kun tjenester, der betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele (EHB), tælles i beregningen. Forsikringsselskaberne må dække ekstra ydelser, men det regner ikke med planens aktuarmæssige værdi.
Derudover gælder aktuarmæssige værdiberegninger kun for netværksdækning, så den dækning uden for netværket, som en plan giver – hvis nogen ikke er en del af bestemmelsen af en plan aktuarmæssige værdi.
Store koncerner og selvforsikrede planer har forskellige regler
De aktuarmæssige værdi metalniveaukrav i ACA gælder for individuelle og små gruppeplaner. Men store gruppeplaner (i de fleste stater betyder det mere end 50 ansatte, men i nogle få stater betyder det mere end 100 ansatte) og selvforsikrede planer har forskellige regler.
For store koncern- og selvforsikrede planer er kravet om, at planen giver minimumsværdi, som defineres som at dække mindst 60 procent af omkostningerne for en standardpopulation. Der er en minimumsværdiberegner, der ligner den aktuarmæssige værdi-regnemaskine, der anvendes til individuelle og små gruppeplaner, men regnemaskinerne har flere vigtige forskelle.
Store koncern- og selvforsikrede planer behøver ikke at være i overensstemmelse med de metalniveaukategorier, der gælder på individ- og mindre koncernmarkedet, så der kan være mere variation fra den ene plan til den anden i den store koncern og det selvforsikrede marked. Disse planer skal dække mindst 60 procent af de gennemsnitlige omkostninger for en standardpopulation, men de kan dække en hvilken som helst procentdel af omkostningerne over dette niveau uden at skulle skubbe deres fordele for at passe inden for snævert definerede områder.
Planer med samme aktuarmæssige værdi har normalt forskellige plandesigner
Den aktuarmæssige værdiberegner giver forsikringsselskaber mulighed for at designe unikke planer, som alle ender inden for samme aktuarmæssige værdiområde. Derfor kan du se på 10 forskellige sølvplaner og se 10 meget forskellige plandesigner med et bredt udvalg af deductibles, copays og coinsurance.
Californiens sundhedsforsikringsudveksling kræver, at alle planer for individuelle og små grupper skal standardiseres, hvilket betyder, at alle tilgængelige planer på et bestemt metalniveau er næsten ens i form af fordele fra en plan til en anden, selvom de alle har forskellige udbydere netværk. Der er flere andre stater, der kræver nogle standardiserede planer, men tillader også ikke-standardiserede planer, og HealthCare.gov debuterede standardiserede planer (ud over ikke-standardiserede planer) i 2017.
Men planlægningen er ikke den samme som aktuarmæssig værdi. Hvis en stat eller en udveksling kræver planer, der skal standardiseres, vil alle tilgængelige planer have samme nøjagtige fordele på tværs af, hvad der benyttes til standardisering (fradrag, copays, coinsurance, maksimalt antal lommer osv.). Dette står i modsætning til aktuarmæssige krav, hvilket giver mulighed for betydelig variation i plandesign og fordele, selv for planer, der har samme aktuarmæssige værdi.
Variationen mellem planer på samme metalniveau kan ske selv når planerne har nøjagtig samme aktuarmæssige værdi (fx kan to planer med forskellige ydelsesdesigner begge have en aktuarmæssig værdi på nøjagtigt 80 procent). Men de minimus-intervallet tillades ved hvert metalniveau – og udvidelsen af intervallet for 2018 – yderligere øger variationen tilladt inden for et enkelt metalniveau. For 2018 er en plan med en aktuarmæssig værdi på 56 procent en bronzeplan, og det er også en plan med en aktuarmæssig værdi på 65 procent. Disse to planer vil naturligvis have meget forskellige fordele, men de ville begge betragtes som bronzeplaner.
